医学临床病例分析题 - 副本

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1、病例分析  1.高血压性心脏病病例分析  [病例摘要]  男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月  五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽

2、、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。  查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。  化验:血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BU

3、N:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:19.6umol/L.  [分析]  一、诊断及诊断依据(8分)  (一)诊断  1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级  2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)  3.肺部感染  (二)诊断依据  1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能  平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率  2.高血压病Ⅲ期(2级,极

4、高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级  3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音  二、鉴别诊断(5分)  1.冠心病  2.扩张性心肌病  3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全  三、进一步检查(4分)  1.心电图、超声心动图  2.X线胸片,必要时胸部CT  3.腹部B超1分  4.血A/G,血K+,Na+,Cl-  四、治疗原则(3分)  1.病因治疗:合理应用降血压药  2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药  3.对症治疗:控制感染等 

5、 2:左侧肺炎病例分析  [病例摘要]  男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天  患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。  体检:T38.5℃,P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静

6、脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。  化验:Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)  [分析]  一、诊断及诊断依据(8分)  (一)诊断  左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)  (二)诊断依据  1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰  2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音  3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比

7、例增高  二、鉴别诊断(5分)  1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等  2.急性肺脓肿  3.肺癌  三、进一步检查(4分)  1.X线胸片  2.痰培养+药敏试验  四、治疗原则(3分)  1.抗感染:抗生素  2.对症治疗  3:急性一氧化碳中毒病例分析  [病例摘要]  男性,65岁,昏迷半小时  半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史

8、,无药物过敏史  查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称  化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/

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