保健食品广告审查表

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1、保健食品广告审查表产品名称保健功能广告发布地广告类别：视声文.广告主申请单位（盖章）审查机关6填表说明1、本表请打印，打印不清晰，或者填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查单位骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。3、本表一式十份。存档一份，送同级广告监督机关一份，向上级主管机关备案一份，申请人七份。6广告主法定代表人地址邮政编码电话E-mail传真申请单位法定代表人地址（含邮编）经办人固定电话移动电话E–mail传真保健食品名

2、称及商标卫生许可证号及保健食品批准文号广告类别（视、声、文）计划发布媒体：广告时长（视、声）秒广告制作单位其它说明6序号证明文件目录（证明文件附后）1.保健食品批准证书复印件2.保健食品生产企业卫生许可证复印件3.批准的保健食品说明书复印件4.拟广告内容样稿（包括图像、文字等材料）：影视广告需提交VCD光盘及相对应的文字脚本和图片；广播广告需提交录音带一盒及相对应的文字脚本；其他媒介的广告需提交文字材料和相应图片5.保健食品生产企业营业执照复印件6.受委托方的保健食品生产企业卫生许可证复印件7.受委

3、托方的保健食品生产企业GMP证书复印件8.受委托方的生产企业营业执照复印件9.非自主生产保健食品企业委托生产合同复印件10.保健食品经销代理委托书（盖生产企业、经销商公章）11.（保健）食品经营卫生许可证复印件12.保健食品经销代理商的营业执照复印件13.产品质量标准14.专利证明文件、商标注册证15.广告经办人的证明文件（广告申请单位委托书原件、本人身份证）16.提交完整的产品样品小包装1件17.法律法规规定的其他确认保健品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)备注：1、请在提交的证明文件前的

4、方框中打“√”；2、在第17项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。3、非自主生产企业需提供委托生产合同复印件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。6广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头脚本粘贴，光盘另附）审查意见：审查单位签章：日期：广告审查批准文号甘食健广审（）第号有效期至年月日6异地广告审查机关意见（复印件）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　异地广告审查批准文号异地计划发布媒介（列出名称）：发布地经办人　情况姓　名身份证号码地　　址电　

5、话（传真）6