保健食品广告审查表

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1、保健食品广告审查表保健食品产品名称广告类别：视声文.申请人（广告主）代办人（盖章）审查机关填表说明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。申请人（广告主）法定代表人地址邮政编码电话E-Mail传真代办人法定代表人地址邮政编码电话E-

2、Mail传真具体经办人联系电话保健食品产品名称保健食品品牌名称保健食品批准证书号广告类别（视、声、文）广告时长（视、声）秒计划发布媒体（列出媒体名称）序号证明文件目录（证明文件附后）1.保健食品批准证明文件2.保健食品生产企业的《卫生许可证》3.申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等4.代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等5.如有委托关系的，需提供委托书原件6.保健食品的质量标准7.保健食品的说明书8.保健食品实际使用包装9.商标注册证10.专利证明文件11.宣称材料实质内容真实性的有关文件12.法律法规规定的其他确认保健

3、食品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附）审查意见：审查机关签章：日期：广告审查批准文号津食健广审（文）第号有效期至年月日