附录1办事流程示意图

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1、附录1办事流程示意图母婴保健技术服务执业许可证办事流程图建议放在图上方申请人提出申请审核申请材料补正不予受理申请材料审核结果受理资料审查和现场审查不予批准许可决定（受理之日起20个工作日内）证件送达（10日内）决定公开19附录2《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（填写示范文本）母婴保健技术服务执业许可申请登记书上海市卫生和计划生育委员会制19申请单位上海XX医院（章）法定代表人张三（章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目节育和终止妊娠申请日期年月日批准文号字

2、（）第号19医疗保健机构简况机构名称上海XX医院机构评审批准等级：级/等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他隶属关系⑴央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他主管单位名称上海XX医院管理有限公司服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员机构地址上海市局门路180号分支机构名称无地址无电话61234578传真61234578邮政编码□□

3、□□□□法定代表人姓名张三性别□男□女主要负责人姓名李四性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健√门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数20张建筑面积600业务用房面积450备注19医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注√01.妇女保健科√01.01青春期保健√01.02围产期保健√01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□01.07其他□02.儿童保健科□02

4、.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□02.07其他□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04.妇产科□04.01妇科专业□04.02产科专业□04.03计划生育专业□04.04优生学专业□04.05生殖健康与不孕专业□04.06其他□05.儿科□05.01新生儿急救□05.02小儿传染病□05.03小儿消化□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□05.07小

5、儿血液病□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□06.内科□07.外科□08.眼科□09.耳鼻咽喉科□10.口腔科□11.皮肤科□12.精神科□13.传染科□14.麻醉科（手术室）√□15.医学检验科√□15.01临床体液、血液专业□15.02临床微生物学专业√□15.03临床化学检验专业□15.04临床免疫、血清学专业□15.05临床细胞分子遗传学专业□15.06其它□16.病理科√□17.医学影像科√□17.01X线诊断专业√□17.02超声

6、诊断专业√□17.03心电诊断专业□17.04脑电及脑血流图诊断专业□17.05神经肌肉电图专业□17.06其它□18.中医科□19.其它19□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其它19人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士1255儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医

7、师副主任医师主治医师医师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员12医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员13护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员62019母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页19提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签署意见年月日（章）19审查、主管领导意见

8、、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日19核准登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：19核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊