附录1 办事流程示意图

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附录1办事流程示意图审核申请材料申请材料审核结果受理补正申请人提出申请不予受理不予批准资料审查和现场审查（受理之日起12个工作日内）告知承诺许可决定（3个工作日内）证件送达（7日内）决定公开图1公共场所卫生许可新证审批办事流程图建议放在图上方4 图2公共场所卫生许可复核、延续审批办事流程图建议放在图上方，下同审核申请材料申请材料审核结果受理补正申请人提出申请不予受理不予批准资料审查和现场审查许可决定（受理之日起15个工作日内）证件送达（7日内）决定公开4 图3公共场所卫生许可复核变更、注销、补证审批办事流程图审核申请材料申请材料审核结果受理许可决定（受理后在15日内作出）证件送达（7日内）补正申请人提出申请不予受理不予批准决定公开资料审查4 附录2上海市公共场所卫生许可证申请书（填写示范文本）编号：上海市公共场所卫生许可证申请表（新证）名称上海市普陀区****理发店地址大渡河路***号电话52831188邮编200333填表日期2013年03月01日上海市卫生和计划生育委员会制4 填表说明一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，或者打印，填写的内容应完整、清晰、准确，不得涂改。二、如使用复印件，应为原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致，报材料必须逐页加盖公章。三、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。7 申请人须知一、申请人须提供下列资料：（一）法定代表人或负责人身份证明；（二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（三）主要设备和设施的目录清单；（四）公共场所卫生管理制度；（五）美容、美发、沐浴、足浴、KTV（含歌舞厅）、游艺厅、棋牌室等公共场所应根据规定提供有关行政管理部门出具的听证意见。二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料：（一）经市卫生和计划生育委员会考核合格的公共场所卫生技术服务机构出具的公共场所卫生检测或评价报告（以下简称“公共场所卫生检测或评价报告”）；（二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明。（三）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告。7 申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。申请人（签章）:2013年03月01日7 公共场所经营单位基本情况申请人名称上海市普陀区****理发店经营地址大渡河路***号主管部门/经营总面积(m2)250经济类型私有所属街道（镇）真如镇所属社区/经办人姓名朱**身份证3101071981*******卫生负责人朱**邮政编码200333联系电话52831188职工总数10直接为顾客服务从业人员数5持健康合格证明人数5经营范围（1）宾馆（）、旅店（）、招待所（）（2）经营面积150平方米以上饭馆（）、咖啡馆（）、茶座（）（3）酒吧（）（4）公共浴室（）、足浴（）、理发店（√）、美容店（）（5）影剧院（）、录像厅（室）（）、游艺厅（室）（）、棋牌室（）、舞厅（包括卡拉OK歌厅）（）、音乐厅（）（6）游泳场（馆）（）（7）展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）（8）经营面积300平方米以上的商场（店）（）、书店（）（9）候车（机、船）室（）备注13-- 公共场所经营单位卫生设施情况空调类型□集中式空调系统□半集中式空调系统√局部式空调系统饮用水类别集中式供水（√有/□无）二次供水（□有/□无）加装水处理设备（□有/□无）公共用具公共用具种类：理发工具清洗方式：自行清洗：手工清洗（）机械清洗（）填设备名称：外送清洗：外送单位名称：上海*****清洁公司其它方式：消毒方式：物理消毒：煮沸（）蒸汽（）消毒柜（√）紫外线（√）红外线（）臭氧（）化学消毒：药物名称：其他方式：使用一次性用具种类：剃须刀13-- 附录3公共场所卫生许可告知承诺书(填写示范文本)公共场所卫生许可告知承诺书上海市普陀区卫生和计划生育委员会（以下称本行政机关）就公共场所卫生许可告知如下：一、许可依据1、《中华人民共和国行政许可法》2、《公共场所卫生管理条例》3、《公共场所卫生管理条例实施细则》4、《生活饮用水卫生监督管理办法》5、《公共场所集中空调通风系统卫生管理办法》6、《上海市生活饮用水二次供水卫生管理办法》7、公共场所相关卫生标准（GB9663～9673－1996，GB16153－1996）8、《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）9、《公共场所卫生监测技术规范》（GB/T17220-1998）二、许可条件（一）经营场所内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。（二）公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。（三）公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案。（四）公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。三、许可办理公共场所经营者应向经营场所所在地卫生行政部门提出申请，并如实提供以下资料：13-- （一）卫生许可证申请表；（二）法定代表人或负责人身份证明；（三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（四）主要设备和设施的目录清单；（五）公共场所卫生管理制度；（六）美容、美发、沐浴、足浴、KTV（含歌舞厅）、游艺厅、棋牌室等公共场所应根据规定提供有关行政管理部门出具的听证意见。公共场所经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内如实提交以下材料：（一）经市卫生和计划生育委员会考核合格的公共场所卫生技术服务机构出具的公共场所卫生检测或评价报告（以下简称“公共场所卫生检测或评价报告”）；（二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明。使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告。四、监督与法律责任1、申请人未取得《卫生许可证》，不得开展未经许可的公共场所经营活动。2、申请人取得《卫生许可证》后，应接受本行政机关的监督和检查，并在经营中遵守公共场所卫生管理的法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。3、本行政机关将于经营者取得《卫生许可证》两个月内，对经营场所进行现场检查，检查中发现经营者实际情况与承诺内容不符的，经营者应及时整改；经整改后仍不符合要求的，本行政机关依法撤销行政许可决定。4、《卫生许可证》应悬挂在明显处，《卫生许可证》每两年复核一次。5、申请人若需变更、补领、注销《卫生许可证》，应及时到本行政机关办理相关手续。五、其它事项1、本告知承诺文书一式两份，一份由本行政机关归档，一份由申请人留存。13-- 2、提交的材料应采用A4纸张；内容用黑色钢笔或墨水笔填写，不得涂改或使用修正液；字迹应清晰可辨，有□的在符合条件的□内打√。3、提交材料中未注明提交复印件的，应当提交原件；注明提交复印件的，应当写上“与原件一致”并加盖公章或签字。4、申请人对告知内容不明确的，应及时与本行政机关联系，联系地址：上海市普陀区大渡河路1718号（铜川路口）阳光大厦9、10号窗口，邮政编码200333，联系电话52564588-8127、8128。13-- 承诺内容上海市普陀区卫生和计划生育委员会：我（单位全称：　上海市普陀区***理发店　　）申请从事理发店　　（填写经营范围），经营场所位于上海市大渡河路**号（填写地址），□法定代表人(□负责人、√业主)为朱**　，联系人为朱**　，联系电话为52831188　，邮政编码为200333，经营面积为250　　　　　　平方米，从业人员为　5　　　人。根据告知承诺审批方式的有关规定，我承诺如下：1、本人对以上告知内容已经全面知晓和完全理解，承诺在取得《卫生许可证》后两个月内按时提交规定的材料。2、本人承诺在未取得《卫生许可证》前，不开展未经许可的公共场所经营活动。3、本人承诺在经营中遵守相关的法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。4、本人承诺接受你委的监督和检查，如有违法现象，承担相应的法律责任。5、本人承诺以上陈述真实、合法、有效，是本人真实意思的表示；承诺所填写的内容和提交的材料真实、准确、完整。告知人：上海市普陀区卫生和　承诺人（单位盖章）：计划生育委员会（盖章）　　　　　　　　　委托代理人（签字或盖章）：年月日　　　　　　　　　　　年月日13-- 附录4上海市公共场所卫生许可证变更申请书（填写示范文本）编号：上海市公共场所卫生许可证申请表（变更）名称上海***有限公司普陀分店地址大渡河路***号电话52831188邮编200333填表日期2013年03月01日上海市卫生和计划生育委员会制2 申请人须知申请人须提供下列资料：一、《卫生许可证》原件；二、公安或工商部门等出具的相关变更证明材料。2 申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。申请人（签章）:2013年03月01日2 项目原核准登记事项变更登记事项名称上海***有限公司普陀分店不变法定代表人（负责人）朱**黄**地址大渡河路***号不变经营范围饭馆卫生许可证号（2013）普字第********号备注以下由受理机关填写承办人意见审核人意见签发人意见备注4 附录5上海市公共场所卫生许可证复核/延续申请书（填写示范文本）编号：上海市公共场所卫生许可证申请表（复核/延续）名称上海市普陀区****理发店地址大渡河路***号电话52831188邮编200333填表日期2013年03月01日上海市卫生和计划生育委员会制4 申请人须知申请人应提供下列资料：一、卫生许可证原件；二、一年内的公共场所检测报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）；三、企业（个体）营业执照复印件。4 申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。申请人（签章）:2013年03月01日4 本次申请：□复核√延续名称上海市普陀区****理发店卫生许可证编号（2011）普字第********号地址大渡河路***号邮编200333法定代表人（负责人）朱**电话52831188卫生负责人李**经营面积30m2职工总数4直接为顾客服务人员数3经营范围理发店申请人（签章）：朱**2013年03月01日以下由受理机关填写承办人意见审核人意见签发人意见备注2 附录6上海市公共场所卫生许可证补证申请书（填写示范文本）：编号：上海市公共场所卫生许可证申请表（补发）名称上海***有限公司普陀分公司地址大渡河路***号电话52831188邮编200333填表日期2013年03月01日上海市卫生和计划生育委员会制2 填表说明一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，或者打印，填写的内容应完整、清晰、准确，不得涂改；二、申请表中单位名称、注册地址、法定代表人应与营业执照完全一致；三、如使用复印件，应为原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致，报材料必须逐页加盖公章。3 上海市公共场所卫生许可证补发申请表单位名称上海***有限公司普陀分公司注册地址大渡河路***号法定代表人黄**联系人李**联系电话52831188传真52831188邮编200333卫生许可证号（2013）普字第**********号申请补发证书理由：保管不善，不慎遗失。申请人（签章）：2013年03月01日3 附录7上海市公共场所卫生许可证注销申请表（填写示范文本）：上海市公共场所卫生许可证注销申请表单位名称上海***有限公司地址上海市普陀区**路**号许可证号（2013）普字第***号申请日期2013年3月1号联系电话12345678注销原因：经营不善，关闭。申请人（签名盖章）：张三3