西安市建设工程竣工验收备案表样表[1]

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1、编号：西安市建设工程竣工验收备案表工程名称：建设单位：西安市建设工程质量安全监督站制工程竣工验收备案表工程名称工程地点工程规模工程投资万元工程决算万元建筑面积㎡层数地上层、地上层结构类型工程用途开工日期年月日竣工日期年月日竣工验收日期施工许可证号发证机关施工图设计文件审查结论审查机构资质等级证号责任主体单位勘察单位名称资质等级证号设计单位名称资质等级证号施工单位名称资质等级证号监理单位名称资质等级证号工程质量监督机构名称备案事由：该工程按《建设工程质量管理条例》第十六条规定组织有关单位进行竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。建设单位项目

2、法人代表（签字）：报送时间年月日竣工验收意见勘察单位意见单位（项目）负责人：年月日（公章）设计单位意见单位（项目）负责人：年月日（公章）施工单位意见单位（项目）负责人：年月日（公章）监理单位意见单位（项目）负责人：年月日（公章）建设单位意见单位（项目）负责人：年月日（公章）竣工验收备案文件清单内容份数验证情况备注1．工程施工许可证或开工报告2．工程质量监督手续3．施工图、设计文件审查报告4．质量合格文件①勘察部门对地基及处理的验收文件②单位工程验收记录③监理部门签署的《竣工移交证书》④单位工程质量评定文件5．地基与基础、结构工程验收记录及检测报告

3、6．规划许可证及其它规划复印文件7．公安消防部门出具的认可文件或准许使文件8．环保部门出具的认可文件或准许使用文件9．西安市建设工程保修合同10．商品住宅质量保证书11．商品住宅使用说明书12．工程竣工验收报告13．其它文件备案意见本工程的竣工验收备案文件于年月日收讫，经验证文件齐全。（公章）备案管理部门负责人经办人日期注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；2．本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3．本表一式二份，一份由备案管理部门存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交建设单位按规

4、定年限保存；4．市政基础设施工程参照本表要求执行。备案管理部门意见：（公章）年月日