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时间:2018-07-28
《普外科电子病历模板01489》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别:外二区床号:9住院号:0000031338患者ID:0000303024姓名:卢XX性别:男年龄:64岁婚姻:已婚职业:无民族:汉族籍贯:东莞 入院日期:2010-01-0509:41:47第 4次入院记录日期:2010-01-0518:09:25 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 病 史主 诉:乙状结肠癌术后五月余 现病史:患者五月前因“乙状结肠腺癌并肝内多发转移”于我科住院手术治疗,2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术+肝左叶转移癌切除术+大网膜静脉化疗泵置入术”,术
2、后诊断:1、乙状结肠腺癌2、肝内多发转移癌3、2型糖尿病并糖尿病肾病。术后恢复顺利,术后间断行全身化疗两次,现为处理右肝叶肝转移癌要求入院。门诊以“乙状结肠癌术后”收入我科。患者近来精神好,食欲正常,大小便正常。体重无明显减轻。 既往史:平素健康状况一般,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒史。2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术+肝左叶转移癌切除术+大网膜静脉化疗泵置入术”. “2型糖尿病并糖尿病肾病”病史4月。 个人史:见第一次病历。婚育史:见第一次病历。 月经
3、史:患者为男性。家族史:见第一次病历。 以上病史经审核确认属实。签字: 与患者的关系:体 格 检 查生 命 征: 体温36.4 ℃脉搏74 次/分 呼吸20 次/分 血压140/90mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。 皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及
4、压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。 胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷乳房发
5、育正常。 肺部: 视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常 触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。 叩诊:呈清音 肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10肋间 移动度: 右6cm, 左6cm 听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长, 语音传导对称,无胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊:心尖搏动未及异常。 在左第5肋间
6、锁骨中线内0.5厘米。 未及震颤,未及胸膜摩擦感。 叩诊:相对浊音界正常,如右表: 听诊:心率 74 次/min ,心律齐右肋间左2Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ6 Ⅴ8左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。 心音S1正常 S2 正常 A2=P2 S3 无 S4无 无额外心音, 无奔马律,无开瓣音, 无杂音,无心包摩擦音。 血管:未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪
7、击音。 腹部:视诊:外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型, 未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张, 未见手术疤痕,脐正常,无疝。触诊:未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤, 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏:肝脏未触及。 胆囊:胆囊未触及,Murphy征(-)。 脾脏:脾脏未触及。 肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(-),肋脊点(-), 肋腰点(-)。 膀胱:叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间, 肝区未及叩击痛,Traube区未及异常, 移动性浊
8、音(-),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。 生殖器:未查 直肠肛门:未查 脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。 四肢:四肢未见异常,关节无红
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