普外科电子病历模板——腹痛查因

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1、XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：普外科床号：住院号：患者ID：姓名：性别：年龄：婚：职业：民族：籍贯： 入院日期：第 次入院记录日期： 病史陈述者：可靠程度: 病    史主  诉:左侧腹部胀痛1天余 现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。 既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mm

2、Hg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。 月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。             以上病史经审核确认属实。签字：         与患者的关系：体 格 检 查生 命 征：  体温 36.9℃脉搏 次/分 呼吸 20次/分   血压163/7

3、7mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘

4、膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。  肺部：       视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常    触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。    叩诊：呈清音          肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间              移动度：    右6cm，  左6c

5、m    听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，          语音传导对称，无胸膜摩擦音。  心脏：    视诊：心尖搏动未见异常。         心前区隆起无。          其他部位无异常搏动。    触诊：心尖搏动未及异常。          在左第5肋间锁骨中线内1厘米。          未及震颤，未及胸膜摩擦感。    叩诊：相对浊音界正常，如右表：    听诊：心率 80 次/min ，心律齐右肋间左2Ⅱ22Ⅲ3.53Ⅳ5 Ⅴ7左锁骨中线距前正中线8cm。           心音S1正常    S2 正常     A2＝

6、P2               S3 无      S4无          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，          无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，      未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，      未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，      未及振水声。未及腹部包块。  肝脏：肝脏未触及。  胆囊

7、：胆囊未触及，Murphy征(－)。  脾脏：脾脏未触及。  肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,      肋腰点(－）。  膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，      肝区有叩击痛，Traube区未及异常，      移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 生殖器：未查 直肠肛门：未查 脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异

8、常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。 腹壁反射正常