经桡动脉介入并发症及防治

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1、经桡动脉介入并发症及防治山东大学齐鲁医院心内科陈文强TRI治疗现状经桡动脉途径冠状动脉介入治疗（TRI)1992年首例日本45%，欧洲25%，中国60%，挪威、法国>80%，美国、澳大利亚<10%2010美国4.2%经桡动脉介入并发症及防治穿刺部位血管并发症心脏并发症全身并发症腕管解剖结构与桡动脉穿刺与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症明显减少。由于桡动脉特有的解剖特点（如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多），在TRA和TRI中仍存在一些并发症，有些是经桡动脉途径特有的并发症。优势穿刺部位血

2、管并发症前臂疼痛或不适桡动脉痉挛前臂血肿前臂骨筋膜室综合征桡动脉闭塞假性动脉瘤形成非闭塞性桡动脉损伤穿刺点出血前臂疼痛或不适病因桡动脉管径细小前臂近掌侧皮肤对疼痛敏感动脉鞘管、导管、导丝进入拔除时对血管壁的扩张和刺激桡动脉痉挛前臂血肿术后血管闭塞及血管炎症局麻不充分、操作粗暴、介入器械与桡动脉直径不匹配临床表现局部麻醉、穿刺、送入动脉鞘管、操纵导管及导丝、拔除动脉鞘管过程中患者前臂有明显的疼痛和发胀感，停止操作后症状逐渐缓解术后的疼痛常与前臂血肿、血管闭塞、血管炎症关，有相应的临床表现防治局部充分麻醉，操纵器械

3、时动作轻柔选择直径较小的导管，可降低局部疼痛不适的并发症前臂疼痛或不适桡动脉痉挛(radialarteryspasm)：最常见的并发症，发生率高，但可自行解除，没有远期不良后果。由于术前用药和痉挛判断标准不一致，各家报道的发生率不同。随着预防手段(手术时动脉内联合注射各种扩血管药物、使用亲水涂层的动脉鞘管等)，发生率下降到5％左右桡动脉痉挛病因桡动脉为肌性动脉，血管壁弹性纤维较多，血管口径较细并且血管壁主要分布α1-肾上腺素能受体，而β-肾上腺素能受体分布很少，因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋时血液

4、循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起桡动脉痉挛术中患者紧张、焦虑及疼痛状态下促进儿茶酚胺水平增加血管壁粥样硬化、血管扭曲、桡动脉较正常细小及器械进入桡动脉分支桡动脉痉挛桡动脉痉挛危险因素患者因素：女性、糖尿病患者、吸烟者易发生桡动脉痉挛；血管径路解剖异常的患者如桡动脉、肱动脉及锁骨下动脉迂曲，冠状动脉开口异常等原因常引起导管到位率低，手术时间延长，易出现桡动脉痉挛术者因素：穿刺时麻醉不充分导致患者疼痛紧张、反复穿刺动作粗暴器械因素：硬度大的导管、非亲水涂层导管及导丝和短的动脉鞘管增加痉挛发生率桡动脉痉挛

5、临床表现术中操作时患者可有前臂疼痛和发胀感，同时术者常感到导丝操作困难桡动脉造影，显示桡动脉管径局限性或弥漫性细小，停止操作数分钟，或经动脉鞘管注入血管扩张剂数分钟再次造影，大多可见桡动脉管径较前有所改善，此后基本上可以继续完成PCI术后有时表现拔除困难，患者出现剧烈疼痛桡动脉痉挛预防措施一般性处理充分的镇静：消除紧张和焦虑，减少患者儿茶酚胺的水平穿刺点充分麻醉术前应用血管扩张药物：常川鸡尾洒疗法经动脉鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者维拉帕米(1.0-4．0mg)，对心

6、功能不全和严重的的患者慎用维拉帕米桡动脉痉挛预防措施选择合适的器械动脉鞘管的选择：长动脉鞘管减少导丝和导管与血管壁接触；管径小、表面有亲水涂层减少对桡动脉的刺激；有侧孔的动脉鞘管便于痉挛时给药导丝的选择：超滑、头端塑形的导丝便于通过血管的扭曲部分，防止导丝进入分支导管的选择：桡动脉直径较小的患者选择5F或者4F导管；而共用导管能减少导管交换时对血管壁的刺激桡动脉痉挛预防措施术者动作轻柔、精确、简洁确保导丝先行，导管头端的弯曲尽量拉直，沿导丝撤出送入导丝时，导丝的头端指向身体躯干能减少导丝进入血管侧支透视下进行导

7、管送入，一旦有阻力不应强行送入，必要时行血管径路造影桡动脉痉挛治疗充分镇静、止痛：肌注安定、给予吗啡、吸氧给予扩血管药物：通过动脉鞘管注入硝酸甘油、维拉帕米、硝酸异山梨酯等，可反复给药，必要时可持续静滴，直到痉挛解除，注意血压和心率改用对侧桡动脉或股动脉途径：反复给药物无效的情况下，切忌用力拔出，以免造成桡动脉撕脱。可保留导管，改用其他径路；静脉继续给予扩张血管及镇静药物，待痉挛解除，再拔除导管肌间沟径路臂丛神经阻滞：上述方法均未缓解的桡动脉痉挛桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除前臂血肿病因反复穿刺损伤

8、桡动脉导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂先天性桡动脉细小、发育不良使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者发生前臂血肿的几率增加穿刺时误入从桡尺动脉环发出的副桡动脉前臂血肿临床表现术后患者出现前臂肿胀和疼痛感查体可发现患者前臂皮肤温度、张力升高，前臂肿胀、压痛出血时间较长者局