软组织外科理论与实践

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1、生物力学在软组织疼痛中的应用颈肩腰腿痛是常见病、多发病，大多数的病因是由于软组织损害（旧称劳损或损伤）所引起，所以压痛点检查十分重要。根据压痛部位，能了解病变的解剖位置；根据压痛的轻重程度，以选择相应的治疗方法。因为是软组织损害引起疼痛，一般不需要拍X片；除非治疗效果不佳而疑有骨性病损者，则需拍片，来帮助分析和鉴别诊断。我们发现压痛点的分布与生物力学有密切关系；某部位损害，出现的频率高，也是与生物力学有关。今提出下列几点以作讨论：1、软组织疼痛，其压痛点分布，多在肌肉的起点附近，而很少发生在肌肉的止点。如以髋关节为例，臀中肌、臀小肌，阔筋膜张肌的压痛点，都在靠近

2、髂嵴附近；相反的，股骨大转子、臀肌的止点附近，却没有压痛点，肌肉的起点和止点，同样是固定结构，为什么起点附近会发生损害，会有明显的压痛点，而在止点却没有？这就需用生物力学的原理来解释。人类各部位的关节活动都由相应的肌肉收缩，拉动肌腱而产生，所以肌肉的起点是固定的；但是，肌肉的止点，却是活动的。随着肌肉收缩而产生拉力，传导到肌肉的起点处。两者在在起点附近相交，因而产生最大的张力，这样就可以产生慢性劳损，使软组织发生机械性损害，激发无菌性炎症。但在肌肉的止点部位，情况就不一样，由于止点部位是活动的，随着肌肉收缩，关节活动起来，止点就逐渐移向肌肉收缩的方向而靠近，因此

3、对肌肉或腱性组织产生对抗的张力发生变化；当肌肉收缩而关节尚未启动的瞬间，止点处具有较大的张力；以后随着关节活动，对抗的反作用力下降，并且缓冲了对抗的张力，这样就不容易产生慢性劳损。由于这样的生物力学的原理，软组织损害性压痛点多分布在肌肉的起点部位，而很少出现在肌肉的止点部位。2、起点阔三角形肌肉的损害，压痛点多发生在肌肉作用力方向纵轴所经过的直线上。如以肩胛骨部冈下肌为例，次肌劳损在颈肩痛病人中最为常见，发生频率也最高。冈下肌的压痛点几乎是固定的，多发生在肩胛岗与肩胛骨内缘相交角的附近。冈下肌是一块三角形肌肉，位于冈下窝内，起点宽阔，占肩胛骨内缘2/3长度，肌纤

4、维向肩胛冈下方外侧集中，形成肌腱，止于肩关节囊后侧面的肩袖处。肌肉虽为三角形，但是其肌肉作用力的主轴却偏向上部肌肉处，即在肩胛冈下方平行走向的直线上，按照上面所述的力矩分析，即在上部的肌肉起点附近，产生最大的对抗张力，而下部肌肉止点处因方向斜行，对抗的张力小，所以临床上的压痛点几乎固定在肩胛冈与肩胛骨内缘相交角的附近。在臀部，臀中肌的外形也是三角形的，不过它的作用力的主轴在肌肉中部，所以臀中肌的压痛点大多数集中在中部，少数在前部或后部起点处。3、软组织疼痛有时反而在某些小肌肉，即协同肌，发生的频率高。例如在下肢的髂腰肌、股四头肌，这些主要功能的大肌肉很少发生损害

5、。在臀部，臀中肌最易发生损害，其次为阔筋膜张肌。阔筋膜张肌是块小肌肉，但是容易发生损害，其临床表现与臀肌的损害相似，不过病人往往感有大腿外侧的放射痛。如病人申诉这方面的症像，就要注意阔筋膜张肌的检查，而常能获得阳性结果。阔筋膜张肌的作用是多方面，他有外展大腿功能，尤其与臀大肌共同收缩时，有外旋大腿功能；在直立时有维持骨盆及下肢稳定于挺直位置；所以阔筋膜张肌虽然是块小肌肉，但是在协同作用上，多方面参与髋部活动，这样肌肉容易发生损害是可以想象的。以往对此不够注意，文献中记录阔筋膜张肌损害的比例不高，实际上此处损害在腰腿痛的病因中，占有重要地位。肩胛部的冈下肌损害在颈

6、肩病痛中，发病率最高，它也是块协同肌，它联同肩胛下肌、冈上肌、小圆肌，协同维持肱骨头在肩胛盂内的稳定，不使滑动；并且与强有力的三角肌相拮抗，使肩关节外展动作稳定。由于冈下肌作用力的主轴偏向上段肌肉，作用力不平均，所以容易引起损害。腰椎管内病变引起腰腿痛的初步探讨腰腿痛系一症候群，病因复杂。根据作者目前的认识，认为大部分典型的腰痛并发坐骨神经痛为腰椎管外软组织损害所引起。其中大多数病例可通过不同的有效的非手术疗法获得缓解。1、典型病例例1：朱XX，女，31岁。双腰臀痛半大腿酸痛1年多，左侧为甚。1965年行双臀I手术、双臀II手术，左臀横纹处坐骨神经与双腘窝外侧腓

7、总神经松解术后，仍残留左大腿后上1/3处与双腘窝外侧酸痛难忍。阳性体征：直腿抬高坐45°、右60°25，均有臀下方至腘窝的传导痛，但无腰臀部压痛点；后期出现踝反射消失。外院神经科诊断“神经官能症”。椎管造影见腰4下缘阻塞。1966年5月乙醚麻醉下行椎管探查术，咬除腰1椎板骶1背面后，硬膜即向后隆起，切开此膜见蛛网膜下腔有一圆柱形约10×2.5×2㎝的囊肿饱满膨出，囊壁与硬膜及蛛网膜粘连甚紧。切除囊肿后症象消失。病理诊断：神经鞘膜囊肿。例2：张XX，女，50岁。左腰腿剧痛2年。外院诊断腰椎间盘突出症。1971年行左腰臀部软组织及左股内收肌群松解术，要脊柱侧凸与疼痛

8、等症象消失。但出院后出现