148例儿童结核病误诊原因分析

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148例儿童结核病误诊原因分析【关键词】结核【关键词】结核病；儿童；结核性胸膜炎；伤寒近年来，由于卡介苗的广泛应用及人们生活水平的提高，儿童结核病的患病率呈下降趋势［1］。但因儿童结核病症状、体征不典型，易延误诊断，影响治疗。现就我院1990年1月―2003年12月148例儿童结核病延误诊断原因进行分析，以提高早期诊断水平。1临床资料1.1资料来源收集本院1990年1月―2003年12月诊断为结核病的儿童患者148例，均符合下列条件之一：①痰或纤支镜刷检(或灌注)涂片查结核菌阳性；②纤支镜活检、穿刺活检或手术后病理确诊；③其它治疗无效，正规抗结核治疗有效，符合结核病演变过程。1．2一般资料5 148例中男89例，女59例；年龄2．5个月~14岁，平均8.7岁。诊断经查痰找结核菌阳性28例，经纤支镜灌洗、刷检、活检18例，淋巴结活检18例，死后病理诊断2例；余84例根据临床表现和辅助检查并经抗结核治疗有效，符合结核病演变过程。148例中原发综合征27例，血行播散型肺结核17例，继发型肺结核43例，结核性胸膜炎19例，肺外结核42例(包括结核性脑膜炎16例，颈淋巴结结核12例，结核性腹膜炎5例，膝关节结核2例，腰椎结核2例，附睾结核、肾结核、肠结核、右跟骨结核、胸壁结核各1例)。农村患者101例，城镇47例。首诊于农村卫生室、乡镇医院79例，县以上综合医院48例，结核防治机构21例。有结核病既往史者3例，家庭史21例。接种卡介苗者82例，未接种或记录不清者66例。转归：好转130例，恶化15例，死亡3例。1.3临床症状发热112例，咳嗽98例，咯痰63例，头痛26例，恶心、呕吐28例，腹泻8例，盗汗28例，纳差、贫血13例，昏迷、抽搐各2例，胸痛6例，腰、腿痛各1例。1.4误诊疾病患者延误26例，医生延误122例。误诊疾病15种，其中上呼吸道感染29例，肺炎75例，化脓性脑膜炎8例，病毒性脑膜炎7例，淋巴结炎10例，外伤3例，肝炎3例，淋巴瘤3例，肠炎3例，肠道蛔虫2例，肾炎、伤寒、关节炎、肺脓肿、败血症各1例。1．5误诊时间10~15d3l例，16~30d76例，31~60d18例，61~90d16例，>90d7例，从就诊至确诊为结核病为误诊时间。1.6检查情况148例误诊病例行OT试验检查72例，其中阴性27例，阳性30例，强阳性15例；未做OT试验或结果不明者76例。未行X线检查94例，有胸腹水而未行化验者11例，咯痰而未行细菌学检查者43例，因未能详细查体而延误诊断8例，其中颈部淋巴结核7例，肠结核l例。行脑脊液检查者5例。2讨论5 2．1误诊原因分析①患者自误：本组资料显示，农村患者101例(68．24％)，明显高于城镇，此与农村经济条件差、交通不便、文化水平低、对该病认识不足有关。②儿童结核病一般起病急，临床表现复杂，病情变化快，并发症多。肺结核患儿肺部症状、体征往往较轻甚至缺如［1］。而多数患儿首诊于乡村卫生所、乡镇医院及县级综合医院，本组资料为127例(占85．8％)，因部分医生缺乏对该病的认识，而未能及时确诊。③儿童结核病多以咳嗽、发热为主要症状，易误诊为呼吸道感染及肺部疾病［2］，本组104例(占70．2％)。少部分因消化道症状误诊，本组误诊为肝炎3例，肠炎3例，伤寒1例，肠道蛔虫2例，延误了治疗时机。④忽视X线、细菌学等检查手段，这也是导致儿童结核病误诊的重要原因［1］。本组资料中未行X线检查者94例，高达63.5％，咯痰未行结核菌检查占68.26%(43／46)。24例结核性胸、腹膜炎患者13例(54.1％)未行穿刺及积液检验，16例结核性脑膜炎患者仅5例(31．2％)行脑脊液检验。因此，对一时难以确诊的患儿，除诊断性抗结核治疗外，不应忽视X线检查及各种穿刺物的检验［4］。⑤结核菌素试验阴性不能排除结核病，结核菌素阳性有助于结核病的诊断。临床上有结核接触史者占50．9％，结核患儿多未接种卡介苗，未接种卡介苗而结核菌素试验呈阳性的小儿，其中证明有活动性结核病者占10%［1］。本资料未接种卡介苗或无记录者66例(44.6％)，而行结核菌素试验者仅72例(48．6％)。对儿童患者做结核菌素试验有助于早期诊断，减少漏诊。5 2.2对儿童遇有以下情况应考虑结核病［2①结核密切接触史；②反复呼吸道感染或肺部感染久治不愈；③原因不明的发热及食欲不振、消瘦、盗汗、性格改变等，特别是麻疹后不复原；④原因不明的淋巴结肿大，肝、脾肿大，腹部肿块，贫血；⑤久治不愈的外伤及关节炎；⑥自然感染，OT试验强阳性反应或近期阳转者。2.3提高儿童结核病的诊断率针对目前我国结核病疫情增高的状况，加强对乡村医生和综合医院医生有关结核病防治知识的培训，加强科普知识的宣传。对儿童患者，除重视仔细询问病史，及时行X线和超声检查外，应了解儿童结核病的特点，年龄越小，越易查找结核病感染来源，与开放肺结核患者接触程度尤为重要。乳儿患者常将肺内分泌物咽入胃内，故以胃内容物代替痰液进行检查，有助于早期诊断［3］。另外，近年来采用ELISA检测抗体及PCR-DNA检测可为早期诊断提供帮助［5］。参考文献1.王宠林.肺结核及其它肺症误诊剖析［M］.重庆：重庆出版社，1989．173～1762.吴红兵，肖长生．104例儿童结核病误诊原因分析［J］.中国防痨通讯，2002，24(6)：3583.刘同伦．实用结核病学［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1987.511～5125 4.王静，耿红，孙秀芝，等.小儿结核性脑膜炎151例误诊分析［J］.中国防痨杂志，1999，21（3）：172.5.梁树旗，李江珍，李明吾，等.聚合酶链反应在淋巴结结核诊断中的应用［J］.中华结核和呼吸杂志，1998,21（1）：585