82cm钢筋经会阴插入致严重多发伤1例

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1、82cm钢筋经会阴插入致严重多发伤1例作者：许文顺，徐汉平，吴肖叶，郭中叶，江华【摘要】锐器贯通整个躯干临床较为罕见，本例82cm钢筋经会阴插入致胸腹联合伤、多脏器破裂，创伤性休克，ISS评分：38分(严重损伤≥25分)，获及时救治。【关键词】多发伤;胸腹联合伤;休克临床资料　　1一般资料患者男性，35岁。因锐器贯通伤致胸腹痛伴呼吸困难45分钟入院。患者之前因不慎从高处以坐姿坠落，一长约82cm、粗1.5cm钢筋条从左侧会阴部穿入体内，自行引体向上拔出，被急送入院。查体：T37.8℃，P118次/

2、min，R26次/min，BP86/61mmHg;神志清楚，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛。CT示：右侧血气胸，右下肺创伤性湿肺，肝右叶贯通伤，第五腰椎右横突骨折。AISISS评分：38分。　　2治疗与结果急送手术室，抗休克的同时，先行右侧胸腔闭式引流;在全麻控制呼吸下行剖腹探查：术中发现腹腔大量积血，肝右叶贯通伤，有活动性出血;胆囊颈部有一4cm×3cm×42cm血肿;右膈中部有一1.5cm破裂口与胸腔相通;右肾与十二指肠间有一2.5cm后腹膜裂口，且通道位于肾蒂后，另一出口位于右侧骶髂关节前经腰

3、大肌间穿入，位于右侧髂血管及输尿管后，未发现血肿;乙状结肠直肠上端系膜右侧相距3cm处有2个2.5cm裂口，左侧有1个2.5cm裂口，肠管浆肌层破裂，盆底腹膜膀胱后右侧有一2.5cm裂口，有活动性出血;指检直肠前壁有一5cm×3cm破裂口，有粪便污染。分别给予右膈肌、肝膈面与脏面、右肾前后腹膜、乙状结肠系膜、盆底腹膜破裂修补(右侧腰大肌破裂腹膜未修补);乙状结肠造瘘，冲洗腹腔，盆前放置胶管引流1根。　　术后诊断为开放性胸腹联合伤、创伤性休克：(1)左会阴部穿通伤;(2)直肠破裂;(3)乙状结肠系膜

4、多处破裂;(4)后腹膜破裂;(5)后腹膜贯通伤;(6)右腰大肌贯通伤;(7)第5腰椎右横突骨折;(8)肝右叶贯通伤;(9)胆囊颈部血肿;(10)右膈肌贯破裂;(11)弥漫性腹膜炎;(12)右肺挫裂伤;(13)右侧血气胸;(14)右第6肋骨折;(15)右胸腋部大面积皮下气肿。继续予以抗休克、抗感染，补液支持治疗。术后5天拔除胸腔闭式引流，肺损伤恢复良好;但术后第12天患者出现发热，右下肢疼痛，抗感染治疗无效。CT检查发现腹膜后及腰大肌上方有一巨大脓肿，切开排脓后逐渐恢复;6周后行造瘘口关瘘术。经过数

5、周的康复治疗，患者痊愈出院。　　讨论4　　严重多发伤的抢救治疗在临床上具有挑战性，特别是ISS≥25的严重损伤。有报道AISISS值在25~75死亡率高达65.6%[1]，且多发伤有3个死亡高峰：第1死亡高峰于伤后数分钟内即死亡，约占死亡人数的50%;第2死亡高峰出现在伤后6~8小时内，约占死亡人数的30%，如抢救及时，大部分患者可免于死亡[2]。抢救中不但需要手术科室高技术支持，争取抢救所需的黄金时间，同时也需要包括院前急救、科室协调，首诊科室对病情有综合分析判断能力和全面掌握病情变化，特别要

6、求各科精诚合作，密切配合。该例手术治疗的成功为以后类似病例的治疗打下了基础，积累了宝贵经验，总结如下。　　1伤情特点胸腹联合伤具有病情复杂、伤情重、发展迅速、变化快、诊断困难等特性，特别是外口较小的锐气刺伤，应警惕多发内脏损伤及由此引起的失血性休克等严重并发症，详细查体、评估病情。首先解决危及生命问题，同时要有变化观念，随时动态监测生命征，早期发现病情变化，避免延误治疗。对暂时不能明确诊断的失血性休克，应立即手术探查，同时结合受伤因素考虑手术方式，床边腹胸部穿刺是明确病因的简便、有效手段。　　2手

7、术方法及术后处理的改进4(1)造瘘部腹壁与肠管采用一层缝合法：造瘘部腹壁切开处理同常规方法，拖出乙状结肠后将皮下层、腹膜及肠壁一针缝合，绕开腱膜与肌层，1周共缝12~16针。因该患者为临时性造瘘，加上病情不允许过长时间的操作，故该方法的优点是：费时短，抗感染能力强，黏连轻，二次手术简便。(2)造瘘开口前周围皮肤应用集液保护贴膜，以避免手术切口及造瘘口周围创面受粪便污染造成感染，有利于伤口愈合;降低了医疗费用，同时还可以避免造口护理时污染床上用品，降低护理劳动强度。　　3救治流程改进开展绿色通道救治

8、流程，取消中间环节，一步到位，为抢救赢得了宝贵的时间(30~90分钟)。患者到达急诊科后，立即给予紧急初步处理及相关检查,通知相关科室作好术前准备(第一时间专科医师到达现场直接参与抢救),经绿色通道直接进入手术室，行胸部手术改善通气，麻醉抗休克、腹部手术探查。　　4教训手术过程中虽然反复冲洗腹腔及腹膜后通道，放置了腹腔引流管，但对于腹膜后长达30cm含有大量有菌异物的通道，以及腰大肌损伤后的收缩闭合造成引流不畅重视不够，机体抵抗力下降，细菌耐药，可能是造成术后后腹膜脓肿形成的原因。