伴下胫腓联合分离的踝关节骨折的手术治疗

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1、伴下胫腓联合分离的踝关节骨折的手术治疗【摘要】目的：分析了治疗伴下胫腓联合分离的踝关节骨折的手术方法。方法：在2004年1月~2005年12月对56例伴下胫腓联合分离的踝关节骨折患者行腓骨内固定或不固定，内踝内固定，三角韧带探查修复术。未固定下胫腓联合。结果：平均随访18个月。用Mazur［1］评分系统评估手术疗效，优49例，良7例。未见骨折不愈合、关节不稳及创伤性关节炎等并发症。结论：对伴下胫腓联合分离的踝关节骨折，除了要固定内、外踝，还需常规探查三角韧带有无损伤，若有损伤则予以修复。恢复了内、外侧所有结构的完整性后，就能真正恢复下胫

2、腓联合及踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时即使不固定下胫腓联合，也可以获得下胫腓联合的稳定。固定内、外踝和下胫腓联合，而三角韧带的损伤不修复，虽然下胫腓韧带可以获得愈合，但三角韧带会愈合不佳、韧带松弛及功能不良，最终会导致创伤性关节炎。【关键词】下胫腓联合；分离；踝关节；骨折；三角韧带踝关节骨折是创伤骨科常见损伤之一。我院自2004年1月~2005年12月收治56例伴下胫腓联合分离的踝关节骨折，行腓骨内固定，内踝内固定，三角韧带探查修复术，未固定下胫腓联合，临床疗效分析如下：9　　1临床资料　　1.1一般资料本组56例,男37例,女

3、19例。年龄18~72岁，平均36岁。受伤后至接受手术时间为6小时~16天，平均6天。根据Lauge-Hansen分类，旋后-外旋型IV度28例，旋前-外旋型IV度18例，旋前-外展型10例。本组中47例存在后踝骨折，其中32例后踝骨折块累及关节面不足25%。　　1.2手术时机Konvath等［2］对105例踝关节骨折在伤后5天内手术和97例在伤后5天以后手术者进行比较发现两组在并发症、复位程度、关节活动范围及手术时间方面没有明显差别。踝关节骨折后，首先出现软组织下血肿，然后出现软组织肿胀。若患者就诊时，尚未出现软组织肿胀，可以先行冰敷

4、，患足抬高等对症处理，在伤后8小时内急诊手术。若软组织肿胀明显，有张力性水疱，则先行跟骨牵引等对症治疗，待肿胀消退后手术。若同时伴有软组织损伤，则待伤口愈合后再行手术。　　1.3手术方法9本组中腓骨骨折均行开放复位、钢板内固定，纠正腓骨短缩、移位、旋转畸形，保持腓骨干与外踝轴线相交成向外的10~15°角。本组后踝骨折47例，其中15例后踝骨折块累及关节面超过25%，行复位螺钉内固定术。另32例后踝骨折块累及关节面不足25%，未行内固定。本组病例术中探查发现，内踝骨折合并三角韧带深层断裂14例，深、浅层三角韧带同时断裂而内踝无骨折4例。术

5、中拨开嵌入的肌腱、神经，松解嵌入关节间隙内的韧带，消除韧带的扭转。三角韧带深层从距骨内侧面撕脱时，自距骨内侧面斜穿距骨体部和颈部至距骨窦钻2个孔，用2根0号不吸收缝线穿过韧带和骨孔，再固定腓骨、后踝、内踝，最后将缝线收紧结扎。从内踝处撕脱，可在内踝部钻2个小骨孔，将不吸收缝线穿过韧带末端和骨孔，固定腓骨、后踝、内踝后打结。从中部撕裂直接缝合。三角韧带浅层中部横行撕裂及从内踝处撕脱也用上述方法修复。本组病例下胫腓联合均未固定。　　1.4术后处理术后踝关节功能位石膏托外固定。术后3天开始踝关节被动屈、伸锻炼。有三角韧带损伤的患者功能锻炼时踝

6、关节处于轻度内翻位。6周内限制负重，骨折愈合良好，6周后部分负重，12周后完全负重。三角韧带损伤的患者将鞋跟内侧楔形垫高5mm，保持4~6个月。9　　2结果随访10~36个月，平均18个月。术后4~6周均可见骨折线模糊。术后12周均达到临床愈合。根据Mazur评分系统，手术疗效评定结果为：优49例，良7例。本组有8例伤口轻度感染，经换药后，伤口均愈合。未见骨折不愈合、踝关节不稳及创伤性关节炎等并发症。　　3讨论根据Lauge-Hansen分类及损伤发生的机制，旋前-外展型II度、III度，旋前-外旋型IV度，旋后-外旋型IV度，伴下胫腓

7、韧带损伤，可导致下胫腓联合完全分离。踝关节骨折伴下胫腓联合分离的治疗，不仅要恢复踝关节的正常解剖关系，还要恢复下胫腓联合的稳定。对腓骨骨折的治疗，即争取解剖复位、牢固固定。高位腓骨骨折合并韧带联合损伤如果不行骨折固定，那么确切地恢复腓骨正常长度是困难的。我们对腓骨骨折均行钢板内固定。9现在已经认识到踝关节内侧结构对维持踝关节稳定性起更重要的作用。内侧结构中必须重视三角韧带的功能。Burns等［3］通过尸体标本对胫距关节的动力学进行研究，结果表明完全切断下胫腓联合韧带后，如内侧结构完整，则下胫腓仅轻度增宽，胫距接触面积及关节峰值压力均无明

8、显变化，但三角韧带的张力明显增加；如同时切断三角韧带，则下胫腓联合明显增宽，胫距关节面接触面积减少39%，关节峰值压力增加42%。可见三角韧带才是控制踝关节距骨稳定的重要结构，同时也是下胫腓联合的稳定装置。