踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗

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1、踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗摘要：目的探讨踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤的手术治疗方法。方法回顾性分析2008年07月〜2014年10月我科采用钢板联合下胫腓拉力螺钉内固定治疗的35例急性伴下胫腓联合分离损伤的踝关节骨折患者的临床治疗。结果随访8〜25个月，平均11个月，据Baird-Jackson评分系统进行功能评定：优30例，良2例，差3例（优良率91%），2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折远期发生创伤性踝关节炎；全部病例未出现骨折不愈合、切口感染、钢板螺钉外露及断裂等情况。结论踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤通过切开复

2、位钢板联合下胫腓拉力螺钉的手术治疗方法是一种简单有效的治疗方法。关键词：下胫腓联合分离；踝关节骨折；内固定踝关节骨折是临床骨科常见疾病，临床上多合并下胫腓联合损伤和三角軔带等其他损伤，如果治疗不当会造成踝关节的不稳定，导致慢性疼痛、创伤性踝关节炎以及撞击综合征等并发症。因此踝关节骨折伴下胫腓联合分离治疗要求是尽可能地解剖复位和有效内固定，早期功能锻炼，减少并发症发生。本文探讨了踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤的手术治疗方法，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料2008年7月〜2014年10月我科共收治35例急性伴下胫腓联合分离损伤的踝

3、关节骨折，其中，男18例，女17例；年龄22〜65岁，平均32岁。摔伤扭伤15例，交通事故伤14例，高处坠落伤6例,按Lange-Hanson分类：旋后外旋型17例，II度6例，III度7例，IV度4例；旋前外展型10例，II度6例，III度4例；旋前外旋型8例，III度3例，IV度5例。伤后手术时间5d〜11d,平均7d;10例患者合并后踝骨折，其屮5例后踝骨折累及关节面大于25%。1.2手术方法手术切开复位按照内踝、后騍、外踝及下胫腓联合的顺序固定；后踝骨折块累及关节面大于25°/。均予以拉力螺钉固定，外踝骨折采用1/3管型或重建

4、钢板置于外侧固定，内踝骨折骨块使用拉力螺钉固定。其中6例患者术中探查见深层三角韧带损伤时，予以先修复三角軔带；最后，将下胫腓联合分离复位后检査是否稳定，若需耍螺钉固定，采用直径3.5mm的螺钉在距踝关节面2〜3cm平行胫距关节面向前倾斜25°〜30°,进钉时保持踝关节背屈5°;下胫腓拉力螺钉经钢板或单独贯穿三层皮质固定。1.3术后处理术后常规石膏外固定、消肿、止痛等对症处理，术后3d行踝关节被动背仲及屈曲运动，3w后拆除石膏外固定，并根裾骨折愈合情况逐渐负重，骨折愈合后取出内固定。2结果本组病例随访8〜25个月，平均11个月；骨折愈合

5、时间14〜22w，平均15w;根据Baird-Jackson评分系统进行功能评定（疼痛、关节稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节活动范围、踝关节X线测量）：优30例，良2例，差3例（优良率91%）,2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折发生创伤性踝关节炎。未出现骨折不愈合、切口感染、钢板螺钉外露及?嗔训惹榭觥?3讨论踝关节骨折多合并下胫腓联合损伤及踝部軔带结构损伤，尤其是内侧三角韧带断裂。现在的研宄已表明踝关节内侧韧带对维持踝关节稳定性起重要的作用［1］。而三角韧带是踝关节内侧结构屮最重耍的稳定结构，但三角韧带修复却存在争议；Geiss

6、lcr等［2］认为浅层三角韧带主要控制距骨的外翻，深层三角軔带防止距骨外移。Burns等［3］研究结果表明完全切断下胫腓联合韧带后，如内侧结构完整，则下胫腓仅轻度增宽，胫距接触面积及关节峰值压力均无明显变化，但三角軔带的张力明显增加。如同时切断三角韧带，则下胫腓联合明显增宽，胫距关节面接触面积减少39%，关节峰值压力增加42%。可见三角初带才是控制下胫腓联合和距骨稳定的重要结构。李凡［4］的生物力学实验也证实：固定内、外侧骨性结构后，修复三角韧带不固定下胫腓联合与固定下胫腓联合不修复三角軔带相比较，两种手术方法对骨折愈合的影响无显著性

7、差异，但是对术后疗效的影响前者明显优于后者，有显著性差异，说明修复三角韧带比固定下胫腓联合更重要。但也有不同观点，Amendola的临床研宄表明［5］:只要将腓骨与距骨解剖复位并牢固固定，恢复内侧解剖关系，即可以使三角軔带获得愈合；只有当三角初带进入关节内并阻止距骨复位时，j有显露三角韧带的指征。依据上述理论，本组病人术前结合损伤机制及影像学检查，怀疑有三角韧带损伤的，术屮均探査三角韧带，发现6例患者合并有深层三角韧带损伤，术中予以修补，术后恢复优良下胫腓联合由胫腓骨远端与下胫腓韧带复合体构成，下胫腓联合是一种微动连接，可随踝关节运动

8、而出现相应运动，这使踝穴既保持紧固又有一定的弹性和适应性，使踝关节保持稳定［6］。下胫腓拉力螺钉固定的最佳位置是在距胫距关节近端2〜3cm,由后外向前内成角25°〜30°置入。下胫腓联合拉力螺钉固定是我们常用的固定方法，