踝关节骨折脱位与下胫腓联合分离的手术治疗

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1、踝关节骨折脱位与下胫腓联合分离的手术治疗【】目的阐明踝部骨折脱位的分类方法和正确的治疗原则方法通过42例踝关节骨折脱位与下胫腓联合分离的患者行手术治疗，并随访40例。结果按照lange—Hansen分类标准进行分类，并作出正确的治疗，外踝长度和下胫腓关节稳定性得到恢复，创伤性关节炎的发生率明显下降。结论lange—Hansen在踝关节损伤的分类方法能全面反映损伤的人部结构，又能指导临床治疗。　　【关键词】踝关节；下胫腓；内固定　　　　自2005年——2009年，我们对42例踝部骨折脱位伴下胫腓联合分离患者进行手术治疗，现将临床诊

2、断与治疗情况及其效果报告如下。　　1材料与方法　　1.1一般资料　　本组男32例，女10例，年龄15—52岁，平均31岁，开放性骨折脱位10例，其余为闭合性损伤，陈旧性踝关节骨折脱位3例，双踝骨折伴有下胫腓联合分离损伤32例，外踝骨折伴有下胫腓联合分离9例，外踝骨折伴下胫腓分离内侧副韧带断裂1例，右侧20例，左侧22例，就诊时间2小时到9月，平地行走不慎摔倒伤及踝关节10例，骑自行车与他车撞击或不慎倒地伤及踝关节27例，行走和骑车被车撞伤5例。　　住院后行常规摄正侧位片，踝穴片，对下胫腓联合韧带，三角韧带，外侧韧带是否有损伤，诊

3、断不清者，在麻醉室下行内外翻应力摄生以明确诊断，确定治疗方案。按langt—ltansen标准进行诊断分型［1］，施后外旋型16例，其中Ⅲ度10例，Ⅳ度6例，施前外旋损伤11例，其中Ⅲ度8例，Ⅳ度3例。　　1.2手术方法　　对于新鲜骨折如软组织水肿较轻，无皮肤张力性水泡者，行急诊手术，对踝关节肿胀较重，有张力性水泡者，抬高患肢热敷，待皮肤条件好时进行手术，外侧选Kocher切口，内侧为绕内踝短弧行切口，通常先探查内侧损伤结构，因距骨一般是向外侧脱位，故排除妨碍距骨复位因素甚为重要，对三角韧带断裂者，先缝合两断端，待固定完外踝及下

4、胫腓联合后，再打结固定三角韧带，整复骨折脱位后，外踝与腓骨远侧骨折用4孔或6孔普通钢板固定，为使关节准确对位，可一手握住足部，一手握于踝上方，使踝部背伸，距屈数次，使踝关节获准确复位，由于下胫腓间解剖结构的原因，直接修补下胫腓联合韧带有一定困难，故用长螺钉在踝关节水平插入，向近侧倾斜20°固定下胫腓或在靠近下胫腓关节上缘用一枚长松质骨螺钉穿过下胫腓关节，做下胫腓关节固定。螺钉旋紧时，踝关节一定要在功能位，以防止踝穴狭窄，最后再固定内踝骨折，一般采用松质骨螺钉或普通螺钉固定，为防止旋转也可以用两枚螺钉固定。横断骨折，可用张力带固定

5、，如伴有后踝骨折，骨片累积关节面1/4时，同时用松质骨螺钉固定，术后石膏固定1-4周，拆石膏后指导病人不负重主被动活动踝关节。8周取固定下胫腓联合固定螺钉，并逐渐负重［2,3］。　　2结果　　对40例进行随访，随访时间4个月—4年8个月，骨折愈合时间为9-15结果，根据病人主诉，功能，X线征做4组评定，优38例，无痛功能正常或接近正常，X线片显示骨折愈合，关节无脱位，良2例，劳累后踝关节轻度不适，背伸跖屈受限在10°以内，X线片显示骨折愈合，本组无差的病例，优良率100%。　　3讨论　　3.1踝关节损伤的分类，踝关节损伤的分类方

6、法很多，究竟哪一种分类方法能全面反映损伤的全部结构，又能对治疗方案起到指导作用。目前尚有争议。1950年lauge—ltansen在尸体上作了很有意义的实验后提出了分类法，根据受伤时足部所处的位置，力作用方向以及不同的创伤病理改变，而分为旋后内收型，旋后外旋型，旋前外展型，旋前外旋型和垂直压缩型，踝关节损伤大多数为间接扭转暴力引起，即有骨损伤又有韧带损伤，lauge—ltansen分类法强调踝关节骨折后波及单踝，双踝或三踝是创伤病理的不同阶段，在重视骨折的同时也必须重视韧带损伤，强调踝关节受暴力损伤时受力方向骨与韧带损伤的先后顺

7、序，以全面认识损伤的发生与发展过程，按暴力大小，损伤严重程度lauge—ltansen每型双分成几度，这就与受伤机制联系在一起，这对正确估计损伤的严重程度、确定正确的治疗方案，有更好的指导作用。　　3.2内固定手术治疗踝关节损伤的意义，踝关节做为一个负重关节，在步行、站立、跑跳等姿势下，都承爱着很大的负荷，所以当踝关节骨折脱位时，进行精确的复位，稳定的固定，对于踝关节功能的恢复是有着重要意义的，而较重的骨折脱位，手法整复与外固定，对复位程度和固定稳定性是有限的。对X线显示下胫腓联合分离，距骨及外踝向外移位超过2mm距骨与内踝间的

8、间隙大于4mm，胫骨后唇骨折片超过关节面1/4者，我们采用手术治疗，现已公认外踝与腓骨对踝关节稳定与负重和维持距骨正常位置的重要作用，腓骨远端骨折如未行坚强的内固定又没有固定下胫腓联合，由于腓骨干轴线与外踝之轴线相交成向外侧开放10°—15°角，在负重与小腿肌肉