内镜下小儿腺样体吸切术麻醉处理

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1、内镜下小儿腺样体吸切术麻醉处理腺样体及扁桃体肥大是小儿常见病和多发病，二者常同时发生，这也是小儿鼾症的原因之一。现对2004年12月至2006年12月，本院作鼻内镜下小儿腺样体切除术和/或扁桃体切除68例的麻醉处理作一分析，报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组68例，其中男49例，女19例，年龄4～15岁，ASAⅠ～Ⅱ级。均有不同程度睡眠打鼾及张口呼吸，腺样体Ⅱ°～Ⅲ°肥大，其中单纯腺样体肥大27例，合并扁桃体肥大41例。均无心、肺及其他重要脏器疾病，术前凝血功能正常。手术方式为单纯腺样体切除或腺样体加双侧扁桃体切除。术前30min均肌注阿托0.02

2、mg/kg。　　1.2麻醉方法　　不合作患儿肌注氯胺酮5mg/kg后入手术室，所有患儿均使用20#套管针开放静脉。采用气管内插管静吸复合全麻，麻醉诱导用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼1μg/kg、异丙酚1～2mg/kg、瑞芬太尼1μ5g/kg、维库溴铵0.1mg/kg，经口明视气管插管，接麻醉机机械通气，全程机械控制通气，PetCO2控制在35～45mmHg。麻醉维持用异丙酚、瑞芬太尼泵注复合吸入0.5%异氟醚。术中根据麻醉深浅调整异丙酚、瑞芬太尼输注速度，手术时间超过2h者，静注维库溴铵0.02mg/kg，当心率>120bpm时酌情静注拉贝洛尔3～5mg

3、。手术主要步骤完成后开始减低麻醉药吸入浓度，止血基本完成后停吸，同时逐步调低静脉输注药物速率直至停止。常规监测心电图、血压、SpO2、ＰetCO2，统计出血量；统计不同手术方式术后急性并发症发生例数。　　1.3围拔管期处理　　清除患儿口内分泌物时观察吸痰管内分泌物性质，辨别有无活动出血的表现，如有明显出血，提醒手术医师并且停止刺激再准备手术；对无出血者，当其呼吸良好、Vt>6ml/kg、脱氧5minSpO2>95%，且有明显呛咳出现时，可未待患儿意识完全清醒下拔除气管导管；对哭闹者适度镇静镇痛。无不良后送入PACU继续观察。　　2结果68例患儿手术均顺利

4、，平均手术时间(68±32）min，术中麻醉及血流动力学均保持平稳，术中出血量（30±20）ml，均未输血。手术后躁动：单纯腺样体切除术发生2例，复合扁桃体切除术后发生3例。5　　3讨论腺样体肥大常影响鼻咽通气，致患儿睡眠打鼾、睡眠不安或张口呼吸，严重时出现睡眠呼吸暂停，如合并有扁桃体增生，则症状更为严重，可致患儿长期处于慢性缺氧状态,影响心、脑、肺功能较大,影响精神和心理发育，鼻内镜下手术治疗是最为有效的微创方式。此类手术多采用经口插管的全身麻醉，气管导管由于手术操作的关系，位置常不易固定，特别是扁桃体剥离或挤切的时候会直接带动气管导管，引起气管导管脱出，严重影响

5、患儿术中安全，所以有必要在提拉扁桃体操作时提醒手术医师注意保护气管导管。术后再出血一直是此类手术的困扰，复合扁桃体切除者，术后再出血发生率要高出单一的腺样体吸切术的患儿，这可能与此处位置深且组织多为炎性增生、表面的渗血电凝止血效果不佳有关，部分患儿术后躁动血痂脱落也是再出血的原因之一。急性的术后再出血常导致意外的再插管困难，最终窒息而危及生命，所以在拔除气管导管前的吸痰必须严密观察口内分泌物的性质及量的变化。　　早期鼻内镜下腺样体切除因出血较多，麻醉医师常采用控制性降压处理，而采用鼻内镜下吸割器切除肥大的腺样体，术中出血仅为30ml左右［１］。鼻内镜下吸割器主要是依

6、靠吸割器的微型电动机带动齿状刀片高速摆动旋转,5将病变组织绞碎并由吸引装置吸走，同时还可使创面微小血管闭合,而有效减少出血量［２］，其次，术中对明显出血点的电凝止血措施，也能很好地控制术中出血。手术设备及手术处理的进步，一定程度上也降低了麻醉处理的难度，本院仅通过加快静脉麻醉药物输注加深麻醉和/或使用拉贝洛尔，使患儿的血压、心率控制在较适宜范围，手术视野也清晰，术中出血较少。长效肌松剂及其阿片类药物对呼吸及咽喉保护性反射的恢复有着明显影响，腺样体手术需要绝对的制动，而不是良好的肌松效果，因此，控制长效肌松剂在诱导后的用量可以让患儿肌松恢复的程度更好。瑞芬太尼持续泵注

7、因其超短的代谢时间和它的基本无残留，与芬太尼相比在小儿麻醉中应用有它明显的优势，可以减少芬太尼用量，采用瑞芬太尼—丙泊酚为主的静—吸复合麻醉完成手术过程。本组患儿，通过以上处理后都能够在苏醒时无须拮抗药就能基本恢复咽喉保护性反射，即使口腔分泌物过多，也能有有足够的呛咳力量，所以术后无一例发生窒息和吸入性肺炎。5术后躁动也是小儿手术麻醉处理的一个难点，加之导致术后躁动的因素很多，很难圆满地防止术后躁动的发生。低年龄的患儿在脱离父母后，处在无助的状态下，不适、疼痛及恐惧都能诱发术后躁动。术后躁动可使手术创面再出血，这可能是患儿炎症增生部位在苏醒期因为咽喉部剧烈活动及