外科护理记录书写缺陷原因与对策

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1、外科护理记录书写缺陷原因与对策【摘要】目的通过对《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》及相关法律、法规等的学习，分析外科患者一般护理病历记录中存在的缺陷，提高护理记录书写质量，增强护士法律意识，减少医疗纠纷。方法抽取学习前后共200份外科病历，对其存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果学习前一般患者护理记录单中存在缺陷54次，学习后一般患者护理记录单中存在缺陷15次。结论学习后护理记录书写缺陷明显降低，病历质量明显提高，护士法律意识较前增强，医疗纠纷减少。【关键词】护理记录;缺陷;对策护理记录作为具有法律效力的文件之一，要求全面、真实、准

2、确、及时的完成，它不仅反映了护理质量的高低，也是对护士自身的一种保护[1]。临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台[2]，对护理病历的书写提出了较高的要求。为了提高护理病历书写质量，加强护理人员的自我保护，笔者抽取了本院外科病历200份，对护理记录中的书写缺陷进行分析，提出防范对策。现介绍如下。　　1资料与方法7　　1.1一般资料抽取2005年1月至2007年12月外科病历200份，其中下肢静脉曲张病历68份，车祸伤病历54份，胆道疾病病历40份，阑尾炎病历25份，颈部疾病病历13份。

3、其中手术病历172份，非手术病历28份。患者住院时间5～31天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2005年1月至2005年12月为学习前，2007年1月至2007年12月为学习后，各100份。　　1.2方法　　1.2.1学习内容学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》及相关的法律、法规，加强护士外科专业能力培养。　　1.2.2评价标准按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》有关规定，依据浙江省卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，外科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单

4、、护理记录单，每份病历合格项目>95%评为甲级病历;90%～94%评为乙级病历;<90%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。　　1.2.3评价方法采用χ2检验和t检验。7　　2结果　　2.1学习前后护理记录书写质量比较见表1。　　2.2学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表1学习前后护理记录书写质量比较表2学习前后病历缺陷发生率比较　　3讨论　　3.1缺陷原因分析　　3.1.1资料收集不准确资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。

5、学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%。原因为没有建立良好的护患关系，护患沟通存在障碍，病人对护士的评估有保留，护士掺杂自己的主观见解，在实际工作中往往出现一些引导式提问，影响病人对病情的真实描述。　　3.1.2相关疾病、安全知识等宣教不全7主要表现在无告知内容或告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项等。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施。反映护理人员的法律意识淡薄、证据意识薄弱，对护理记录书写的认识不足[3]。如老

6、年患者为防止坠床、摔跌而宣教卧床时要加护床栏及住院期间须有家属陪伴等，若患者住院期间不慎出现坠床等意外，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，则势必引起不必要的纠纷。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，通过法律教育及专科护理常规的学习后，未出现该项护理记录缺陷。　　3.1.3病情记录缺连续性护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[4]。本结果显示，学习前病情记录的连续性缺陷占18.0%，学习后占5.0%。主要是因为病历书写由许多护士共同书写完成，而临床上护士人员配比不

7、足，工作繁重，很多护士往往只注重临床护理操作，部分护士责任心不强，未能及时对记录在案的护理措施进行效果评价，记录中未体现康复功能锻炼由被动至主动循环渐进的过程等。如上一班护士在护理记录中描述“8pm测患者体温38.5℃，报告值班医生，已遵医嘱给予温水擦浴”，但在之后的护理记录中未体现出关于患者体温情况的描述;又如对择期手术的下肢静脉曲张病人已宣教术后早期患侧肢体功能锻炼，但在其手术以后，往往在病情记录中未见相关的描述与评价。　　3.1.4医疗记录与护理记录不一致7临床护理记录是检查、衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依

8、据。本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%。是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源有误差，医护人员之间缺乏沟通，护士专业