护理记录书写缺陷及对策探析

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1、护理记录书写缺陷及对策探析作者:宋秀华 赵淑凡 黄春艳  [论文关键词]护理记录;缺陷;对策  [论文摘要]目的:增强护理人员的法律意识,提高护理记录书写质量。方法:对2005年9月-2008年10月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动,表扬优胜集体,对检查中存在的缺陷及时反馈,寻找对策,持续改进质量。结果:护理人员法律意识和自我保护意识明显增强,护理记录书写中缺陷的种类和发生的频率明显减少。结论:护理记录缺陷发生的原因是多方面的,采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键。        为了增强护理人员的法律意识,提高护理记录

2、书写质量,我院对2005年9月-2008年10月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动,表扬优胜集体,对检查中存在的缺陷及时反馈,寻找对策,持续改进质量。现报道如下:    1 资料与方法  5  1.1抽查病历数  2005年9月-2008年10月,我院护理部每年组织两次(每半年一次)护理归档病历集中检查,每次对16个临床病区随机抽取5-10份病历,7次检查共抽取病历数1040份。    1.2检查方法  检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查,为确保检查结果的真实性和公平性,每组均由2-3人组成

3、,分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单(含围术期护理记录单)的书写质量进行分项检查,依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分,并分别计算书写合格率。    1.3合格率的计算方法  将每份病历中的每个专项内容设定为100分的分值,≥90分为合格,<90分为不合格,合格率=合格份数/总检查份数×100%。    1.4统计学方法  采用SPSS11.5软件包进行X2检验。    2 护理记录书写缺陷项目5    2.1基本要求不规范,记录不及时,用语不科学  护理记录首页不能由当班接诊护士

4、及时评估并完成记录,而由其他班次人员补记录;有问题或有病情变化时不能及时记录,导致护理记录不能及时、真实地反映病情变化。书写基本格式及签名不规范、不整齐。不使用医学术语,常常使用不规范的习惯用语,例如“饮食佳”、“高BP”等缺乏科学数据的词语;抢救记录中常常出现“呼二联”、“心三联”各一组,而无具体的药名和剂量。    2.2记录不全面,重点不突出  记录大多围绕治疗书写,很少反映患者的心理状态和舒适情况,照顾性的护理记录少;关键性的护理操作未记录具体时间、护理操作的关键步骤无描述;意识障碍患者无安全措施记录;有些护理记录基本缺乏对疾病专科特

5、征及其相关内容的观察和记录,无法体现专科护理的价值与水平。  2.3记录书写形式不规范,记录内容不客观  不能按“问题一措施一效果评价”的程序进行记录。有问题的无措施,有措施的无问题,或有问题有措施但无效果评价,因而不能反映患者病情的动态过程。记录中常常出现主观臆断的词语,例如“肝功能恢复良好”、“肺癌可能性大”等,而不是记录具体数据,让数据反映病情或康复状况:意识模糊的患者记录中出现“给予心理护理”。  2.4记录前后衔接不上,医护记录不相符5  患者整个病程中前后记录缺乏连贯性,人为导致法律漏洞。在对于患者既往史、药物过敏史的问题上、对患

6、者意识状况的评估描述上、抢救患者时用药的时间上以及输血时间上的医护记录不相符,各记各的,出入较大。    3 对策    3.1严格培训,明确规范要求  护理部分期分批对护士长及全院护理人员多次进行广泛的学习培训,宣传政策、掌握标准、明确要求,并在各临床病区发放《病历书写规范》,要求护士长在病区组织护理人员反复学习,领会精神,对护理病历书写中每一个细节的具体要求都能正确把握。    3.2加强法律知识学习,强化法制意识  在组织《病历书写规范》培训的同时,还结合学习《医疗事故处理条例》和《新刑法》等相关法律法规内容,力求使广大护理人员充分认识

7、护士的法律责任和义务,做到学法、懂法、守法,在各项护理实践活动中严格用法律规定约束自己的行为,维护法律的尊严,保护护患双方的合法权益。在护理记录书写过程中做到严谨、细致、认真、及时、完善。    3.3制订“护理记录标准模式”,提高书写质量5  倡导各病区以科为单位,由护士长组织本科护理骨干,集思广益,对本专科常见疾病根据I、Ⅱ、Ⅲ级护理要求。大、中、小手术层次,按《病历书写规范》规定的记录频次,逐一制订病程发展、转归不同阶段的“标准护理记录模式”,供全科护理人员在书写护理记录时有针对性地参考,尤其是供低年资护士和轮转护士参考。    4 结

8、果    护理人员法律意识和自我保护意识明显增强,对护理记录书写基本要求逐渐明确,书写技巧逐渐提高,检查中发现的缺陷种类及缺陷发生的频次逐渐减少,全院护理记录书写质

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