带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折

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1、带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折【摘要】目的介绍带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折的临床经验。方法应用带瞄准器的带锁髓内钉治疗18例胫骨多段骨折，手术采用小切口开放复位，用瞄准器锁定骨折远近端。结果平均随访13个月，按Johner功能评价标准，优18例，良3例。1例延迟愈合，2例软组织感染。结论带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折疗效满意，操作简便。【关键词】瞄准器；带锁髓内钉；胫骨骨折　　胫骨多段骨折是一种高能量损伤，骨折移位明显，皮肤及软组织损伤严重，感染发生率高，骨折愈合较慢。2001～2004年，我们应用带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折18例，效果良好。

2、　　1材料与方法　　1.1病例资料本组18例，男15例，女3例；年龄17～56岁。闭合性骨折6例，开放性骨折12例(其中Gustillo［1］Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，ⅢA型5例，ⅢB型1例)。致伤原因：交通伤10例，井下伤5例，高处跌落伤3例。骨折部位按CarrSobbaBear［2］分区：ⅡⅣ区3例，ⅢⅣ区6例，ⅢⅤ区7例，ⅢⅣⅤ区2例。合并多发性骨折5例。胸腹脏器损伤2例，颅脑损伤1例。均为新鲜骨折，伤后30min～3d入院。5　　1.2材料采用Ⅱ型带锁髓内钉，髓内钉直径7～10mm，长度280～360mm。　　1.3

3、治疗方法合并颅脑损伤及胸腹脏器损伤的患者，应首先抢救生命，骨折行跟骨持续牵引、石膏或支具临时制动，伤情稳定后再行手术治疗。开放性骨折，先行彻底清创，GustilloⅠ、Ⅱ型软组织损伤不很严重者可清创后行急诊髓内钉内固定；GustilloⅢA、ⅢB型可先急诊清创闭合伤口，14～21d伤口无感染迹象时，再行髓内钉固定。术前根据双胫骨全长X线片选择直径、长度合适的髓内钉。手术采用髌腱正中切口，于胫骨平台下方1cm处锥形钻钻开骨孔。部分患者采用扩髓技术，先从最小号扩髓，扩至比选用髓内钉直径大1号为止。骨折移位者采用小切口切开复位骨折端，三爪

4、钳或持骨器临时固定骨折端，将髓内钉缓慢打入至骨折远端，安装锁钉瞄准器，先上骨折远端2枚锁钉，再上近端2枚锁钉，行静力型固定。术后伤口引流、换药，抗生素防止感染，伤肢不予外固定，争取早期主动功能锻炼。　　2结果　　本组随访8～24个月，平均13个月。骨折愈合时间5～10个月，平均6个月。最终功能评定采用Johnerwruch标准［3］，优155例，良3例。无骨折畸形愈合，无断钉现象。1例延迟愈合，愈合时间11个月；2例软组织感染，经扩创皮瓣转移，二期愈合。　　3讨论　　3.1交锁髓内钉内固定优点胫骨多段骨折系高能量损伤，骨折多呈粉碎

5、性，软组织损伤严重，加长钢板固定需广泛剥离周围软组织，影响断端血供，伤口张力增大，易发生软组织感染、皮瓣坏死骨外露及骨折不愈。对下肢长管状骨骨干的内固定，现在强调要保留局部软组织血供、骨折部解剖结构及相对稳定性的生物学原则［4］。交锁髓内钉固定采用小切口复位，甚至闭合复位，不需广泛剥离骨膜及软组织，断端血供影响小，切口张力小，软组织感染明显降低。固定的力线处于骨干受力的中轴线上，其力臂从骨折端延伸到骨干两端，既能弹性固定，又能维持一定强度，不易发生弯曲，通过两端锁钉的固定可以控制旋转使骨折端稳定，便于早期功能锻炼，促进骨折愈合。　　

6、3.2关于扩髓问题对于胫骨多段骨折是否扩髓存在不同意见。主张扩髓者认为，适当扩髓有利于髓内钉的打入，可增加内固定的强度和骨折端的稳定性［5］；同时，扩髓产生的骨屑中的骨髓基质细胞有直接5成骨作用，扩髓后髓腔内大量的松质骨骨屑填充于骨折断端，相当于植骨的作用，有利于骨折愈合。不主张扩髓者认为［6］，扩髓时骨折端易发生旋转造成血供丧失并加重软组织损伤，造成对营养血管的破坏，髓腔压力增大。笔者认为，开放性骨折尽量不扩髓，闭合性骨折扩髓比髓内钉大1号即可。陈旧性骨折均须扩髓。　　3.3适应证选择胫骨平台下5cm至踝关节上5cm的胫骨骨折均为

7、其最佳适应证［7］。特别对于多段粉碎骨折、不易复位的不稳定骨折，交锁髓内钉治疗的效果更满意。　　3.4功能锻炼骨折在内固定术后，肢体的稳定性早期全部或大部分由髓内钉维持，骨折的愈合及髓内钉的折断是竞争过程。只有当骨折处有足够的骨痂形成时，才能保护内固定、防止其折断［8］。因此，我们应根据患者的全身情况、骨折类型、固定稳定程度和X线片表现综合分析和判断，以正确指导患者的功能锻炼。【参考文献】　　［1］马元璋，郑祖根，万鹏等.临床骨内固定学［M］.第1版.合肥：安徽科学技术出版社，1999：444459.　　［2］BrownerBD.

8、Thescienceandpracticefointramedullarynailing［M］.Baltimore：Willians&Wilkins，1996：209212.　　［3］JohnerR，WruchSO.Clas