讲义：肺间质疾病的鉴别诊断-马大庆

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1、肺间质疾病的鉴别诊断首都医科大学附属北京友谊医院放射科马大庆一、肺间质疾病的解剖基础肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一般分为三部分：（1）中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼吸性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕。这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管周围,甚至连向肺泡导管及肺泡囊。(2)外围间质，外围间质分布在肺脏表面，与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。

2、在肺脏的前、侧和膈面小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为0.1mm。（3）间隔间质，又称肺泡间质。肺泡壁含有毛细血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间隔间质不能显示。二、间质性肺水肿冠心病引起的左心功能不全、风心病二尖瓣病变及肾功能不全均可引起间质性肺水肿。在X线胸片上，风心病二尖瓣病变反复的间质性肺水肿引起小叶间隔的明显增厚，在两下肺野外带、肋膈角上方出现K氏B线，即长1-2cm、水平走行、与胸壁

3、相连的线状阴影。还可见肺门及肺纹理模糊，中下肺野中内带磨玻璃密度影，上肺血管增粗、下肺血管变细改变。并可见胸膜增厚。HRCT显示小叶间隔增厚及磨玻璃密度影像。小叶间隔增厚边缘光滑，受重力影响在肺脏、的下部显著。磨玻璃密度影像在肺门旁及肺脏下部明显。在肺脏的上部肺血管增粗。几天后复查，随着心脏功能的改善，肺内的影像明显吸收。三、肺间质纤维化肺间质纤维化由多种疾病引起,比较常见的有：特发性肺间质纤维化,慢性支气管炎、胶原病、结节病和尘肺等。胸部X线片表现为两肺弥漫性的细线状、网状、网质结节影像、肺纹理增重及肺气肿等

4、。HRCT可清楚地显示肺内的细节表现。主要的HRCT表现为：小叶内间质增厚、小叶间隔增厚、支气管血管束异常、胸膜下弧线影、磨玻璃密度及蜂窝影像等。CT诊断肺间质纤维化的主要根据是蜂窝影像和牵拉性支气管扩张。严重的肺间质纤维化使得肺脏的固有结构消失。还可见肺小叶轮廓变形,小叶间隔和支气管血管束粗糙、毛糙。特发性肺间质纤维化、慢性支气管炎和胶原病的肺内的纤维化的HRCT表现相似，需根据临床检查进行鉴别诊断。在慢性支气管炎病例，合并的肺气肿改变较多见。肺间质纤维化合并结节见于结节病及尘肺。结节病可见沿较大的支气管血管

5、束和小叶间隔有结节或串珠状改变。严重纤维化的病例以蜂窝和牵拉性支气管扩张为主。尘肺结节位于小叶间隔、支气管血管束、胸膜及在肺内广泛分布。在肺间质纤维化病例，肺磨玻璃密度影像、小叶内间质增厚和胸膜下线是肺间质纤维化的早期表现。这些征象的解剖基础是轴心间质的外围部分和间隔间质，均位于小叶范围内。病变的进展最终引起蜂窝肺。因而应注意从肺小叶内，即肺脏的边缘部位识别这些征象。具有磨玻璃影像、胸膜下线和小叶内间质增厚的病例经积极的治疗，有可能防止和减慢终末肺发生的可能。_肺内多发小结节病变的HRCT诊断首都医科大学附属北

6、京友谊医院放射科马大庆肺内小结节是指直径在1cm以下的结节病变。一般将7mm以下的结节称为微小结节，3mm以下为微结节。两肺多发小结节在肺内可弥漫分布，或为局限性。此种影像见于多种疾病。HRCT是鉴别诊断的重要方法。可发生肺内多发小结节的常见疾病有：肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、细支气管肺泡癌、全细支气管炎。其中前4种疾病为最常见，是鉴别诊断的重点。一、肺内多发小结节的分布特点肺内多发小结节的CT表现分为3类：小叶中心结节，血源性结节，又称为随机分布的结节，和淋巴管周围结节。1.小叶中心分布的结节：此种结节仅

7、限于小叶中心部位，不与小叶间隔及胸膜相连，而分别与二者间隔一定的间距，大约5mm。肺脏中、内区的支气管血管束邻近及周围也无此种结节。小叶中心分布的结节见于经气道吸入而发生的病变。主要见于：①过敏性肺炎，肺内结节的病理改变为细支气管炎、细支气管炎周围炎、肺泡炎症和肉芽肿。②嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿。③尘肺，粉尘由气道吸入，结节在呼吸性细支气管周围产生。形成小叶中心结节。疾病早期往往为小叶中心分布。但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下和支气管血管束的结节。小气道疾病引起的结

8、节称为小气道结节。其CT表现的病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。在HRCT检查时可见3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树枝发芽”（tree-in-bud）征。结节及分支状的影像延支气管血管束的外围分枝分布，并与其相连。病变以小叶中心分布为主，胸膜下及小叶间隔处无结节分布。此影像