保留关节的骨关节炎手术治疗

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1、保留关节的骨关节炎手术治疗保留关节的骨关节炎手术治疗2011-01-16徐卫东　张春才　吴岳嵩　　骨关节炎的晚期可行关节置换术。在此之前，那些保留关节、减轻疼痛、提高功能、延缓骨关节炎进展的手术，有其明显的优点。这些方法有：截骨术，肌肉松解术，关节清理术，软骨下骨钻孔术，骨膜、软骨膜、骨移植术以及细胞和生长因子移植治疗术。1　肌肉松解和截骨术　　改变骨关节的负荷，可以减轻症状，促进新的关节面形成。切除作用关节的肌肉，使之收缩时对关节的作用力减小。Radin等［1］回顾了53例退变性髋关节炎行肌肉松解术的

2、病人。其中，48例疼痛得到了缓解，38例功能得到了提高，44例步态有了改善。多数病人，影像学表现均无关节间隙增加，此组病人术前髋关节外形无改变，无软骨下密度增加。还有一些作者报道了类似的结果。但事实上，临床开展此手术很少，认为疗效不如其他方法确切，且广泛的肌肉松解术减低了肌力。如手术无效，给关节置换术带来了困难。　　截骨术能重新分配关节面的静态和动态负荷。截骨术可以改变关节面的力线，使得本来对合的关节面分离，或者形成的新的关节软骨面与裸露的骨对合，在影像上表现为关节间隙增加。在一组757例［2］截骨术治

3、疗髋关节骨关节炎的病人中，204个髋关节术后即出现关节间隙增加，另外200个髋关节，在随后的8个月出现。而且，它们的功能明显有了改善。这提示，在这段时间内关节面的有些部位有新的软骨形成，以致于改变了关节面的负荷。　　同样的结果也见于截骨术治疗膝关节退变的病人。Betgenudd等［3］对19例膝关节退变的病人于截骨术术中及术后2年，对股骨内侧髁作了病理检查。结果显示9例病人有新的纤维关节软骨出现，8例无变化，2例出现退变加重。放射学检查表明，6个膝关节得到了改善，11例无变化，2例加重。Cameron等

4、［4］对41例考虑作膝关节置换术的病人行股骨髁上截骨术，结果81%的病人有了改善，87%的病人术后7年才作关节置换术。　　Korn［5］对外翻畸形的膝关节骨关节炎病人作高位胫骨“穹顶样”截骨，结果所有的病人疼痛减轻，不需作关节置换术，提高了生活质量。Gautier等［6］指出尽管对晚期膝关节骨关节炎病人可作关节置换术，但对关节周围作截骨术，已得到了广泛的赞同。截骨术的主要目的是减轻疼痛和改善功能。通过仔细选择病人以及手术，可以获得较好的长期疗效。2　关节清理术　　临床常采用关节切开或关节镜来行关节清理术

5、，将软骨、半月板碎片取出，对骨赘、退变严重的半月板和关节软骨面、滑膜予磨削，并反复冲洗。去除引起关节机械功能障碍的软骨或半月板碎片后，能立即改善功能，减轻症状，但是其他一些关节清理术的操作，其疗效还不能明确。Linschoten等［7］对56例关节镜下行关节清理术的病人作了随访，结果38例优，18例差，疗效与关节内游离体、半月板撕裂或脂肪垫无统计学上差别，而与并节软骨的情况有关。　　实验发现，对正常兔关节软骨刮削，并不刺激关节软骨面的增生，相反可能导致软骨退变更快。Jung等［8］指出关节软骨磨削后就不

6、能再生，并不保持关节面的平滑，相反可能导致软骨细胞的坏死，增加软骨的碎裂。而较深的刮削，将软骨下骨同时去除，则可以形成纤维样软骨。但是其不能与周围透明软骨紧密连接、负重以及减轻疼痛，反而很快退变。因此，这种手术方式只在关节有明显的机械障碍的情况下进行。　　目前许多报告仍认为关节清理术对多数病人能减轻症状。这可能是一种安慰治疗结果，或者关节中刺激关节疼痛的因子降低了。实验研究提示软骨碎片能刺激滑膜组织炎性反应，关节肿胀，增加滑膜组织炎性因子的水平和关节软骨融胶原酶的活性，引起软骨碎裂、凹痕、褪色。3　软骨

7、下骨钻孔术　　在做关节清理术的同时行软骨下骨的钻孔，局部形成了纤维血凝块。来自骨髓的修复细胞首先表现为未分化的间充质干细胞，然后分化为成软骨细胞和软骨细胞。在关节面避免过度负重情况下，就会在表面形成一种新的纤维软骨样修复组织。　　软骨下骨钻孔的方法有：切除软骨下骨的硬化区，单纯软骨下钻孔，关节面的磨削，用锐利器械在关节面作一些小的缺损。目前，仍不清楚上述哪一种方法最佳。有人用磨削和软骨下钻孔治疗兔的软骨缺损，结果发现没有哪一种方法能恢复关节面，但远期疗效后者优于前者。Ficat等［9］称这种手术为“海绵

8、样”的手术。他们采取切除损坏的软骨，软骨下骨的钻孔来治疗髌骨关节面的退行性变。　　关节切开术后软组织愈合和肌肉功能的恢复至少需要几周时间，有时甚至更长。关节镜的应用已降低了这些并发症。有些作者已注意到用活动钻头磨削软骨或骨软骨缺损，能减轻症状。对关节镜下磨削后的关节面检查发现，许多病人形成一种纤维软骨样修复的组织。　　病人的年龄对疗效有影响，关节退变越严重，功能改善的可能性越小。病理检查发现新的软骨面缺乏关节软骨的特性，如结构、组成、机械性