结直肠癌肝转移外科治疗进展1课件

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1、山西医科大学第二医院外科王志如结直肠癌肝转移外科治疗进展结直肠癌肝转移概述我国结直肠癌(CRC)发病率逐年上升（上海每年以4.2%速度上升）发病率随年龄增加上升，40-60岁高峰发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌前言肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移（colorectacancerlivermatastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。15%～25%的结直肠癌病人在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的病人将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除。结直

2、肠癌肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，肝转移灶未经治疗的病人其中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年存活率接近0，而肝转移灶能完全切除病人的中位生存期为35个月，5年存活率可达30%～50%。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除者经治疗后可以变为可切除病灶。因此，通过多学科合作团队对结直肠癌肝转移病人进行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展相应综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年存活率。同时性肝转移（synchronouslivermetastases）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；

3、异时性肝转移（metachronouslivermetastases）指结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移诊断影像学诊断超声：术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％，术中超声（IOUS）32％术前未发现＜1cm病灶CT敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％，CT动脉－门脉成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性约为84％。正电子发射断层成像术(PET)诊断准确率＞1cm病灶的为97％≤1cm为43％总的敏感率为95％假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿血液学检查肝脏酶谱：AKP、LDH、γ-GT肿瘤标志物（TM）的检测胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA1

4、99乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的检测结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规检查对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、CA19-9检查及病理分期评估外，应常规行肝脏超声和（或）增强CT等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的病人可加行血清AFP和肝脏MRI检查（1a类证据，A级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检

5、（3a类证据，B级推荐）。结直肠癌原发灶根治术后的随访结直肠癌根治术后，应对病人密切随访，了解有无肝转移的发生。（1）每3~6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5年。（2）每3~6个月检测1次CEA、CA19-9等适当的肿瘤标记物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年（1a类证据，A级推荐）。（3）Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌病人，建议每年进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3~5年（1b类证据，A级推荐）。怀疑肝转移的病人应加行MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在1年内复查；否则

6、术后第3年复查，以后每5年1次。如果病人发病年龄＜50岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于行结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的病人，应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查。结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访结直肠癌肝转移灶完全切除（R0）术后，对病人也应进行密切的随访，了解有无肝转移复发。（1）根据术前肿瘤标记物的升高情况，建议术后2年内,每3个月随访血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物，以后的3~5年内每6个月随访1次。（2）术后2年内每3～6个月进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6~12个月进行1次，共5年，不推荐行常规PET-CT扫描。

7、（3）其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRAS检测推荐在所有结直肠癌肝转移的病人中进行KRAS第2外显子12、13密码子的检测。结直肠癌原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别。BRAF检测建议在KRAS基因野生型的结直肠癌肝转移病人中进行检测，作为预后的预测指标。UGT1A1检测UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性会显著影响该酶的活性。非野生型的UGT1A1病人接受伊立替康化疗，可能会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。50%的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝