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1、·34·中华普外科手术学杂志(电子版)2010年2月第4卷第1期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition),Feb2010,Vol4,No.1·综述与讲座·结直肠癌肝外转移外科治疗进展申占龙叶颖江王杉结直肠癌远处转移最常见的部位为肝脏,约占33%～60%,手术切除被认为是唯一可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法,结直肠癌肝转移手术后5年生存率[1]达到14%～40%,成为普通外科医生关注的热点。但是结直肠癌转移部位中超过半数为肝外转移或肝转移合并肝外转移,其中肝外转移常带来症状,严重影响了
2、患者生活质量,而且虽然手术治疗是肝转移癌的首选治疗方法,但是不可切除的肝外转移是肝转移癌手术禁忌证,因此,肝外转移癌的治疗日趋被普通外科医生所关注。肝外转移癌较常见的部位为肺、脑、卵巢、骨、肾上腺等,现将结直肠癌肝外转移治疗进展综述如下。一、肺转移[2]肺是结直肠癌最常见肝外转移部位,发生率为10%～25%,如果不加以治[3]疗,其中位生存时间不超过10个月,仅有5%的患者可以生存5年以上。1944[4]年Blalock报道了第1例结直肠癌肺转移成功手术切除的病例,开创了结直肠癌肺转移外科治疗的先河,此后很多单位也相继报
3、道了结直肠癌肺转移外科治疗的成功经验。目前对于肺孤立转移灶,外科手术切除被认为唯一有效的治疗方[5]法,而且随着外科治疗经验的积累,更多的外科专家认为只要肺转移灶可以完全切除,即使转移瘤为多发,也建议进行手术治疗。据文献报道,外科手术治疗5[628]年生存率可达22.0%～48.0%。但结直肠癌肺转移的同时多伴有其他部位[9][10]转移,其中可切除肺转移灶的患者只占1%～2%,1965年Thomford等对肺转移灶切除手术适应证做了限定:(1)患者必须能够耐受手术治疗;(2)原发癌已控制;(3)无其他部位转移灶;(4)
4、X线检查肺转移灶局限于肺部。2009年NCCN对结直肠癌肺转移的手术适应证提出下列标准:(1)依据病变的解剖和侵犯范围可以完全的切除病变并且保留足够的肺功能;(2)原发癌已经被根治性切除;(3)可切除的肺外转移性病变并不是肺转移灶切除的绝对禁忌证;(4)部分患者肺转移灶的再次复发仍然可以考虑手术治疗。结直肠癌肺转移的手术方式取决于肿瘤的部位、大小、范围。术中仔细探查十分重要,术前的检查,包括X线、CT都有可能存在假阴性。对于手术范围的选择目前存在一些争议,有的学者建议肺叶楔形切除术,有的则建议肺叶切除,前者可能保留较多的
5、肺组织,特别是预计到这些患者可能会存在肺转移灶复发时,而后者可达到淋巴结清扫的效果。Ike[11]等建议:如果肿瘤是初次发现的孤立性病灶,则推荐较大范围的手术方式如作者单位:100044北京大学人民医院胃肠外科通信作者:申占龙,电子邮箱:senlong1977@163.com中华普外科手术学杂志(电子版)2010年2月第4卷第1期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition),Feb2010,Vol4,No.1·35·肺叶切除等;如果肺转移病灶是全身播散性肿瘤的一部分,则推荐小范围的手术方
6、式如肺叶楔形切除等。结直肠癌肺转移灶切除术预后各家单位报道差别较大,[1,4]5年生存率在9%～78.7%。结直肠癌肺转移灶手术治疗预后可多个因素影[6]响,但不同因素对预后的影响目前仍存在较大争议。Inoue等对128例结直肠癌肺转移接受手术治疗患者的预后进行回顾性分析,5年生存率为45.3%,其临床病例指标与预后关系的单因素分析发现,肺转移灶数量、部位(单侧/双侧)、癌胚抗原(CEA)水平、肺门或纵膈有无淋巴结转移以及原发癌Dukes分期与患者预后密切相关,进一步多因素分析结果显示:结直肠原发癌DukesA期和单侧肺
7、转[12]移是患者获得良好预后的独立影响因素。Lin等对63例结直肠癌肺转移患者进行了转移灶切除手术,术后患者均接受了以52Fu为基础的化疗方案,5年总体生存率为43.9%,无病生存率为19.5%;预后影响指标单因素分析发现,肺转移灶的切除方式(楔形切除/解剖型肺叶切除)、肺手术前是否存在肝脏转移以及发生结直肠癌肺转移的时间是影响患者预后的重要因素,而与患者年龄、性别、原发瘤TNM分期、CEA水平、肺转移瘤大小、部位无关;多因素分析结果显示:肺转移灶的切除方式和结直肠癌肺转移发生时间是影响患者预后的两大独立危险因素。[1
8、3]Rama等对61例结直肠癌肺转移患者预后影响指标进行单因素分析发现,肿瘤病理分期、CEA水平和肺转移瘤单发或多发、术后是否辅助化疗是影响患者预后的危险因素,而患者性别、原发癌部位、是否有症状、肺转移癌的大小与预后无关;多因素分析则得出:肺转移瘤单发/多发和CEA水平是影响预后的独立危险因素,单发和多发肺转移癌3年
