结直肠癌肝转移外科治疗进展

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1、结直肠癌肝转移外科治疗进展结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移［1］。在确诊结直肠癌时已冇20%〜25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%〜25%［2］o单纯对症处理的自然生存期为8〜12个月，有效的化疗使生存期延长至15个刀［3,4］,大约30%结直肠癌病者仅死于肝转移［5］。如何处理结直肠癌肝转移冇过许多争论，直到上世纪七十年代初期发生了巨大的改变；八十年代确立外科切除是结直肠癌肝转移唯一的治愈方法；进入二十一世纪外科治疗有了更大的发展，进一步扩大手术适应证、手术技术提高和多学科综合治疗使手术切

2、除的效果明显提高。一、手术切除效果明显提高19世纪80年代初VictorVonBruns首先切除肝右叶边缘结节后，经历了七十多年，肝转移外科治疗进展很慢，直到20世纪50年代和60年代初，美国纽约市纪念医院和明尼苏达州人学对肝转移切除的报告仍使人们失去信心，因其手术死亡率高，治愈卜分罕见。肯到1970年Foster报告115例肝转移切除，手术死亡率17.3%(20/115),5年主存率为21%［6］。1988年欧洲肝转移登记处报告859例肝转移切除，5年生存率为33%,5年无瘤生存为21%［7］。90年代，特別步入211比纪以来，结直肠癌肝转移报告越来越

3、多，效果越来越好，术后5年生存率为33%〜58%,10年生存率为22%〜28%(见表1),而手术死亡率低达0%〜5%［8,9］。表1结直肠癌肝转移切除术的效杲笫FW（年份）+手术壮率（%）3生存率（％）相中位生存（月）25年a10年aFong(1999)31001P2.8p36p22p42aMinagawa(2000)p235a0.85p38p26p-aChoti(2002)3226340p26p463Belli(2002)3181^39.8p2Kato(2003>585p■a33p3Fernandez(2004)^10258pAbdalla(2004*

4、190p■a58ppPawlik(2005)3557p0.258p74Wei(2006>42391.6a47p2加53心*摘自KuvshinofFBandFongYSeminOncol2007;34SAAAAAAAAAAAArWvVvWSAAAAAAAASAAAAA^VWv二、放宽手术适应证，增加手术切除率按传统手术适应证、禁忌证，仅有10%〜15%结总肠癌肝转移能切除，85%的病人未能获益,传统的绝对禁忌证包括肝外复发、多于4个以上川:转移灶、肿瘤累及门静脉分支处或川:静脉汇合处或下腔静脉、不能获得至少lcm的无瘤切缘、不能保存足够有功能的肝实质：相对

5、禁忌证包插原发灶属III期、无瘤间期小于1年。而现代观点认为原发灶已被控制（切除或根治）、估计切除转移灶后余肝＞30%作为结直肠癌肝转移丿施行肝切除术的先决条件，至于其它因素对预后有重要影响，但并非绝对禁忌证。在病例选择方面，以往认为肝外转移、肝门淋巴结侵犯和切缘不足lcm被认为手术禁忌。但近年的研究表明，上述三个因索很大程度上失去其重要性。Elias等报告84例肝内外转移灶（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除，5年生存率为28%,而同期无肝外转移的肝转移灶切除224例的5年纶存率为34%[11]OJack等报告一项前瞻性研究，挑战传统的肝门淋巴结受侵不

6、能手术的观点，结果肝门淋巴结转移者肝切除术后3年生存率19%,阴性者则62%（PV0.001）：肝十二指肠韧带淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为38%,而肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为0（PV0.001）[12]。传统观点认为预计切缘Vlcm是肝转移切除的绝对或相对禁忌证。上世纪Nordlingcr等报道一项多中心回顾性研究，总共1500例结直肠癌肝转移切除术，切缘＞lcm者5年纶存率为30%；切缘Vlcm者为15%；切缘阳性者为0%。因此，认为切缘至少lcm,以免局部复发[13],但是最近更多的研究表明切缘小于lcm并不影响生

7、存率，更不是治愈性切除的禁忌症[8]。Elias等报告一项前瞻性研究结果，196例肝转移切除中，136例切缘小于lcm,此136例5年生存为27.8%,与切缘＞lcm者相差无几[14]oPawlik等报告多屮心研究，结玄肠癌肝转移切除557例，包括45例切缘阳性、214例切缘＜lcm、298例切缘Nlcm沏缘阴性的所有病例5年生存为63.8%,切缘Vlcm或习cm两组生存率无显著性差异，其至切缘阳性（R1切除）5年生存率高达17.1%[15]。可见，以往许多禁忌证现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是川于排除手术病人，可以预期越來越多方法川于减少

8、技术上的不能切除性、改善预后，使更多病人适合手术切除[2]。三、加强术前术中评估