套细胞淋巴瘤诊疗指南

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1、套细胞淋巴瘤诊疗指南（2015最新版）发布时间：2015-08-2714:54文章来源：丁香园摘要：最近美国内布拉斯加大学医学中心VoseJM根据最新的诊断、危险分层和治疗更新了套细胞淋巴瘤治疗指南，并发表在AmJHematol杂志上。　　套细胞淋巴瘤(MCL)过去曾命名为中心细胞性淋巴瘤，由非典型小淋巴细胞组成，广泛围绕正常生发中心，套区增宽，故称为套细胞淋巴瘤，常累及淋巴结、脾脏、骨髓、外周血。预后差，标准治疗方案化疗后缓解时间短，中位总生存期4-5年。　　最近美国内布拉斯加大学医学中心VoseJM根据最新的诊断、危险分层和治疗更新了套细胞淋巴瘤治疗指南

2、，并发表在AmJHematol杂志上。　　修正的欧美淋巴瘤分类(REAL)和WTO将MCL归类为特殊类型的淋巴瘤，具有高度侵袭性。MCL占美国所有淋巴瘤的4%，占欧洲地区所有淋巴瘤的7-9%。　　MCL中位发病年龄60岁，男女发病比例2:1。多数患者确诊时一般已处于疾病的II/III期，临床可见瘤细胞已累及外周血、骨髓、淋巴结及脾脏。80%患者瘤细胞甚至已累及脾脏外套层，形成肿块。　　MCL患者可出现全血细胞减少或类似白血病细胞广泛浸润的表现。累及外周血时，大多数可通过流式细胞学检测。其它结外累及部位包括胃肠道、肝脏、咽淋巴环。另外，还包括皮肤、泪腺和中枢神

3、经系统。　　MCL诊断　　MCL诊断多依靠淋巴结、组织活检，及骨髓或外周血免疫表型。大多数肿瘤细胞有典型的形态改变—小到中等体积的淋巴细胞，细胞核不规则，染色质密集，核仁不明显。MCL四个典型细胞形态学异常，包括小细胞型、套细胞区增宽、弥漫性浸润、母细胞型。　　典型的免疫表型CD20+,CD5+，98%MCL中细胞周期蛋白D1阳性表达，而CD10、Bcl6通常为阴性，大多数MCL患者中还可见染色体易位t(11;14)，导致CyclinD1过度表达。伴细胞周期蛋白D1阴性表达的MCL罕见病例中，已证实过表达细胞周期蛋白D2或D3。　　转录因子SOX11已作为不

4、表达或低表达SOX11惰性MCL疾病进展的诊断标志。另外，Ki-67增殖指标或P53突变、染色体P16缺失，这些生物学特点与侵袭性MCL密切相关，例如母细胞型MCL。最近更新了早期MCL分子学发病与进展的模型，额外增加了一些突变染色体并强调了SOX11在MCL中的意义。　　MCL分期应根据全血细胞计数、免疫组化、乳酸脱氢酶(LDH)、骨髓象瘤细胞比例、骨髓细胞与外周血细胞流式细胞表达情况，以及胸部、腹部、盆腔的FDG-PET或CT表现。　　MCL患者中，PET-CT所见受累部位标准吸收值(SUV’s)通常较低或中等。如果出现临床症状或给予剂量密集方案时，内镜

5、评估胃肠道情况是必要的手段。脑脊液一般不监测，除非出现神经系统症状或母细胞型或高Ki-67表达。根据以上标准分期后，大多数患者处于晚期(III期或IV期)。　　MCL预后危险分层　　最新的套细胞淋巴瘤预后指数(MIPI)，年龄、ECOG评分、LDH、初诊时白细胞计数(表一)，这些独立的预后因素可影响总生存期。MIPI将这些因素作为连续的参数，每个危险因素划分为0-3分，最高11分。　　低危组0-3分，中位总生存期(OS)不超过5年。中危组4-5分，中位OS为51个月。高危组6-11分，中位OS为29个月。该分组方式已被其它实验组验证。但对于Ki-67增殖指数

6、的对预后的影响还存在着一些争议。　　通过甲醛固定石蜡包埋组织方法，提取最小量的DNA基因进行研究。采取定量逆转录-聚合酶链反应(qRT-PCR)为基础的测试的方法检测73名MCL患者，确定了5个可预测生存期的基因，包括RAN，MYC，TNFRSF10B，POLE2，SLC29A2，但还需进一步证实。　　根据危险分层治疗　　MCL对各种初始治疗方案均有响应，但常规化疗方案诱导缓解间期短。标准化疗方案的中位缓解时间为1.5-3年，中位OS为3-6年，但也要依据患者疾病进展情况而定。由于MCL较为罕见，尚无大量的随机试验及足够数据，治疗方案的选择仅能依靠较小的II

7、期回顾性对照研究。　　无症状的MIPI分期低危或老年MCL患者初始治疗方案选择　　鉴于MCL不良预后及最佳治疗方案的欠缺，无症状、MIPI分期低危组及老年MCL患者考虑采取「观察等待」策略。威尔康奈尔医学中心纳入97名MCL患者，其中31名(32%)患者初诊时采取观察策略。　　「观察等待」组中46%MIPI分期低危患者相比于初始接受治疗中32%MIPI分期低危患者，「观察等待」组的中位观察时间为12个月(范围4-128个月)。当观察等待组患者需要治疗时，主要接受环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松(CHOP)联合化疗，约占55%。接受单药利妥昔单抗治疗占13%

8、。另外，有5名患者在本文公布前，未接受过任何治疗。