套细胞淋巴瘤2014NCCN指南解读.doc

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1、2014年套细胞淋巴瘤指南解读2014年套细胞淋巴瘤仍然强调其确切的肿瘤组织病理是该病的确诊依据，因客观原因无法取得确切的肿瘤组织时可通过细针穿刺组织结合免疫组化、流式检测免疫学标志及相关基因重排等检测可为诊断提供充分信息。CD20、CD3、CD5、CD10、CD21、CD23、CD19、细胞周期蛋白D1、BCL2、BCL6、Ki-67套细胞淋巴瘤呈阳性表达。CCDN1基因重排、t(11;14)、t(11;18)在套细胞淋巴瘤细胞中也易出现。患者基本项目检测无新的要求，治疗过程中患者病情评估应进行浅表淋巴结及肝脾检查，并可通过患者血清β２－ＭＧ、LDH检测及PET-CT检查对患者病情

2、评估更具体化。利妥昔单抗仍是该类患者治疗首选，但治疗前必须进行HBV-DNA的检测、蒽环类药物应用前进行心脏功能的检测、疑有神经系统浸润者应进行腰穿脑脊液的检查。患者治疗前应进行评估分期，其临床分期的标准仍以临床实验检查为依据，包括血清β２－ＭＧ、LDH检测及影像学检查。由于PET-CT能反应出组织有代谢活性，应用于淋巴瘤的检查更具有准确性。患者分期明确后可根据患者的不同分期及患者的体质状况选择相应的诱导治疗方案，Ⅰ、Ⅱ期患者仍以CALGB、HyperCVAD、NORDIC等高强度方案化疗为主，低强度化疗可选择苯达莫司汀（Bendamustine）+利妥昔单抗（rituximab）或

3、CHOP+利妥昔单抗、克拉屈滨（Cladribine）联合利妥昔单抗。65岁以上老年患者可选用改良的利妥昔单抗-HyperCVAD并以利妥昔单抗单药维持。巩固治疗可选择临床试验或大剂量化疗并自体干细胞移植。二线治疗方案包括：苯达莫司汀±利妥昔单抗；硼替佐米±利妥昔单抗；克拉屈滨+利妥昔单抗；FC(氟达拉滨、环磷酰胺)±利妥昔单抗；FCMR(氟达拉滨、环磷酰胺、米托蒽醌、利妥昔单抗)；FMR(氟达拉滨、米托蒽醌、利妥昔单抗)；依鲁替尼（ibrutinib）、雷拉度胺（Lenalidomide）±利妥昔单抗；PCR方案：贲司他汀（pentostatin）、环磷酰胺、利妥昔单抗；PEPC方

4、案：强的松、依托泊苷、丙卡巴肼、环磷酰胺±利妥昔单抗或DLBCL的二线治疗方案。依鲁替尼是一种名为Bruton’s酪氨酸激酶（BTK）抑制剂的首创新药。BTK是细胞生理活动中的一个重要蛋白，参与介导调控B细胞成熟和生存的胞内信号通路。在恶性B细胞中，B细胞受体信号通路过度活跃，该信号通路即包括BTK。依鲁替尼能够与BTK形成强有力的共价键，从而抑制恶性B细胞中过度活跃的细胞生存信号的传输，从而达到抑制肿瘤生长和转移的效果。2013年11月13日，依鲁替尼的先期开发者Pharmacyclics公司在其网站主页宣布，美国食品药品管理局（USFDA）已批准依鲁替尼（商标名IMBRUVICA

5、）作为套细胞淋巴癌的单个治疗药物，适用于之前用其他手段治疗过的套细胞淋巴癌患者。巩固治疗可选择清髓或非清髓的异体干细胞移植。完全缓解者每3-6个月评估一次，连续5年，以后每次年评估一次随访。复发者、未缓解或病情进展的患者可行诱导治疗并结合放疗或选择放疗，如临床治疗效果不佳可选用二线治疗方案或进行临床试验。对Ⅱ（巨块型）、Ⅲ、Ⅳ期患者可按MANT-A推荐的化疗方案治疗，也可进行临床试验，严格选择的病例可进行观察。完全反应者有适合HDT/ASCR可行大剂量化疗并自体干细胞移植，不适合HDT/ASCR者可予RCHOP方案化疗并以利妥昔单抗维持，每3-6月进行评估，连续5年，以后每年评估并进

6、行临床跟踪。部分反应者可选择二线化疗方案进一步治疗，如患者CR或PR可视为完全反应者。对于无反应者、进展或复发的患者可选择临床试验、放疗、或MANT-A推荐的二线治疗方案进行治疗。不同分期的MANT在治疗途径与往年无变化。但新指南要求Ⅰ、Ⅱ期患者缓解后要3-6月评估一次并随访5年，5年后每次年随访一次。在化疗方案的选择上有所不同，包括多方案综合治疗的CALGB方案为首选，其第1、2、2.5疗程:利妥昔单抗+甲氨蝶呤联合CHOP方案（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星和地塞米松）；疗程3:VP16、阿糖胞苷、利妥昔单抗；疗程4:卡氮芥、VP16、环磷酰胺/自体干细胞移植解救；疗程5:利妥昔单

7、抗维持。(疗程2.5为：在疗程3前如骨髓有淋巴瘤细胞浸润，淋巴瘤细胞>15%追加一疗程)。该方案对套细胞淋巴瘤患者有较好的疗效，有资料显示CALGB强化治疗后，MANT患者分子生物学缓解率达46%至74%，三年随访结果显示患者MRD（minimalresidualdisease）阳性率从57%降至22%。另有资料显示：CALGB治疗的套细胞淋巴瘤患者CR率达15%,PR率达25%，一年PFS、EFS和OS分别是40%,25%和68%。另外，Hyper-CV