肺结核患者随访服务记录表

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1、肺结核患者随访服务记录表姓名：　　　　　编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第　　月第　　月第　　月第　　月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□

2、其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸　烟/　　支/天/　　支/天/　　支/天/　　支/天饮　酒/　两/天/　两/天/　两/天/　两/天用药化疗方案用　法1每日　　2间歇□1每日　　2间歇□1每日　　2间歇□1每日　　2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□漏服药次数　　　　　次　　　　　次　　　　　次　　　　　次药物不良反应1无□2有____________1无□2有______

3、______1无□2有____________1无□2有____________并发症或合并症1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________转诊科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者_____次，实际访视____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%评估医生签名：___________填表说明1、本表为结核病患者在接受

4、随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2、编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3、生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮

5、酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。4、漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。5、药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。6、合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。7、转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。8、2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。9、处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。10、下次随访日期：根

6、据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11、随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。12、全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。