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1、痛病悟源-坐骨神经痛之源上海交大医学院附属仁济医院王祥瑞内容提纲坐骨神经痛椎间盘源性坐骨神经痛发病机制机械性压迫炎症刺激免疫反应神经生物学心理社会因素坐骨神经痛坐骨神经痛是临床常见症状houcoldsciatica,crippleoursenators,thattheirlimbsmayhaltaslamelyastheirmanners.”–WilliamShakespeare1564.坐骨神经痛是在臀部，大腿，小腿或脚上有烧灼、刺痛或者麻木的疼痛感可能与背痛相关，也可能无关Sciaticaisatermwhichreferstoaburni
2、ng,stinging,and/ornumbingpainthatisfeltinthebuttock,thigh,leg,and/orfoot;itmayormaynotbeassociatedwithlowbackpain坐骨神经痛坐骨神经（sciaticnerve,L4、5，S1～3）腰骶丛坐骨神经干胫N及腘N肌支腰4-5、骶1-3的前股腓总N腰4-5、骶1-2的后股肌支感觉大腿后侧肌群、所有膝平面以下肌肉除隐神经支配的小腿内侧半区以外膝平面以下的皮肤感觉梨状肌坐骨N胫N腓总N椎间盘源性坐骨神经痛DiscogenicSciatica椎间盘
3、源性坐骨神经痛常见多发病椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起不伴根性症状，无神经根受压或椎体节段过度移位的放射学证据Inshort,theconnectionbetweendiscogenicdiseaseandsciaticaisoneofcauseandeffect–discogenicdiseaseinyourlowerbackregioncanpotentiallycausesciaticaanditsassociatedsymptoms.坐骨神经痛分类坐骨神经痛原发性继发性坐骨神经炎：主要发
4、病原因为寒冷潮湿及扁桃腺炎、前列腺炎、牙龈炎、鼻窦炎等炎症病灶感染，可伴发肌炎及肌纤维组织炎根性干性病因：椎间盘突出，其他为椎管内肿瘤、椎体转移病、腰椎结核、腰椎管狭窄等病因：骶髂关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、髋关节炎、臀部外伤、糖尿病等椎间盘解剖“窦椎神经末梢”（黄色小点），它们包埋在纤维环靠外侧1/3组织窦椎神经纤维在受到刺激时具有“启动”和“携带”痛觉信息进入脊髓并上传至大脑的功能窦椎神经每一个椎间孔内的窦椎神经是一系列返入椎管内的小神经支,一支较粗、来源和行程较恒定,称为主窦椎神经,另外不恒定的小支称副窦椎神经窦椎神经终末纤维与脊神
5、经背支的内侧分支分布于骨膜，椎间关节韧带，支配椎管内硬膜外血管,形成脊膜前丛和脊膜后丛，遍布于脊膜全长，并进入颅内含有痛觉纤维，在急性腰椎间盘突出时，可引起腰背痛在脊神经分出前支和后支之前分出，与主干反向走行,交感神经的分支加入，经椎间孔进入椎管躯体根和自主根窦椎神经窦椎神经盘源性下腰痛经SVN由内脏交感传入纤维传递,主要经过L2脊神经根,投到L2相应皮区从其神经通路来看,盘源性下腰痛应被视为一种内脏性疼痛窦椎神经刺激引起的下腰痛,范围弥散,定位困难,与内脏痛特点相似L2脊神经阻滞是一种诊断方法,可用于盘源性下腰痛的保守治疗增龄椎间盘软骨终板钙
6、化,血管减少影响血管床结构和软骨下终板的多孔性椎间盘有氧血液的供应减少，无氧代谢增加,乳酸清除减少,乳酸储积椎间盘组织低氧损害细胞新陈代谢,降低细胞的生物合成功能进行性营养供应的降低及pH值降低pH值抑制基质合成,椎间盘细胞持续产生活性基质金属蛋白酶(MMP)分解基质大分子椎间盘本身的病变－－“黑椎间盘病”DiscogenicSciatica“三不能”(坐、站、冷）慢性腰痛外形正常内部发生病变有认为上显示的黑椎间盘反映了正常的生理老化过程,与任何疾病过程无关DiscogenicSciatica持续性腰痛患者,X线片正常,MRI可用作筛选工具，M
7、RI正常，没有纤维环撕裂征象,可排除椎间盘源性下腰痛，很少使用腰椎间盘造影术MRI为黑椎间盘和纤维环撕裂,椎间盘造影阳性和椎间盘源性下腰痛的概率非常高老年病人筛选椎间盘源性下腰痛方面的作用小，可能是一种生理老化过程年轻病人有明确的外伤史,持续疼痛,MRI单个椎间盘信号强度改变,可判断椎间盘源性下腰痛DiscogenicSciatica突出椎间盘组织对邻近神经根的机械性压迫损害导致邻近神经根损伤性变化压迫较轻时，神经递质、蛋白质等营养物质自神经细胞胞体向轴突远端转运中常受到损害，导致神经支配区功能障碍较高压力神经根的结构性损害包括郎飞结移位和结周
8、脱髓机械性压迫,神经根的动脉血流终止,静脉瘀血所致毛细血管逆流是神经根压迫综合征神经根周围组织的缺血缺氧，使乳酸、氢离子浓度增加，酸性代谢产物堆积以及
