椎板间隙入路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄68例.doc

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1、椎板间隙入路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄68例作者：郭玉海，林定坤，陈海云摘要：目的：探讨椎间盘镜技术治疗腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄的操作要点。方法：硬膜外麻醉下借助C型臂X光机定位，沿导针依次扩张、置放手术通道和内镜，电视监控下扩大后路椎板间隙，咬除局部增生内聚小关节及增厚黄韧带，扩大并清理神经根通道，摘除突出椎间盘髓核组织。结果：临床疗效参照NaKai分级，68例患者均获得随访，平均2年3个月。其中优49例(72.1%)，良12例(17.6%)，可7例(10.3%)，优良率为89.7％。结论：椎间盘镜下椎间盘切除术（MED）是治疗腰椎间盘疾病安全有效的方法，具有视野

2、清晰、创伤小、恢复快、对脊椎后柱稳定破坏小等优点，随临床经验积累和手术技巧提高，MED手术适应证不断扩大。　　关键词：腰椎间盘突出；内窥镜；椎间盘切除术　椎间盘镜下椎间盘切除术(MicroendascopicDiscectomy，MED)是90年代后期发展起来的一项微创新技术，既可以彻底解除神经根的压迫，又能最大限度保持腰椎的力学稳定性，是目前治疗腰椎间盘突出症较理想的治疗手段〔1〕。本院1999年9月购进了美国SOFAMORDANEK公司生产的第二代后路椎间盘镜手术系统，自2001年6月至2004年10月应用该手术操作系统治疗腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄68例，疗效满意。　　1资

3、料与方法　　1.1一般资料　　本组68例病人，共84个椎间隙，其中男42例，女26例；年龄36~58岁，平均45.2岁；病程2周~5年，平均2年6个月。所有患者术前均行腰椎正侧位X光片和CT扫描，部分患者还辅以MRI检查。所有患者均有不同程度腰腿痛，其中腰痛伴下肢放射性疼痛55例，单纯下肢放射性疼痛13例；单间隙突出52例，双间隙突出16例，其中L2-3突出2例，L3-4突出12例，L4-5突出33例，L5-S1突出21例，全部病例均合并不同程度侧隐窝狭窄。　　1.2手术方法　　1.2.1手术步骤　　患者俯卧于手术台上，腹部悬空，常规皮肤消毒铺无菌巾，插入定位针，使定位针位于病变

4、椎间隙上位椎板下1/3处，C型臂X光机透视确定位置正确后，以定位针为中心切开皮肤1.6~2.04cm，深达深筋膜，沿着定位针插入第一个肌肉扩张管，拔除定位针，用此扩张管刮椎板下缘，逐级插入扩张套管建立工作通道，用自由臂固定于手术台，安装内窥镜头并调整焦距和视野方向。清除工作通道内软组织，显露椎板下缘及椎板间隙，用刮匙剥离黄韧带在上位椎板的附着处，咬除部分上位椎板下缘及部分关节突内侧骨质，剥离和咬除黄韧带，显露神经根和部分硬膜囊，轻轻剥离神经根周围的粘连，用薄椎板咬骨钳咬除上关节突内侧或椎间孔后壁压迫神经根的骨质部分，以扩大侧隐窝和神经根管，从而彻底解除骨性结构对神经根的嵌压。牵开

5、硬膜囊及神经根，找到突出的髓核组织，十字形切开后纵韧带及纤维环，刮匙扩大该切口，用髓核钳摘除髓核，术毕冲洗术口，彻底止血，放置负压引流或者橡皮条引流。如有2个节段突出，可作2个不相连的小切口。　　1.2.2术后处理　　一般术后第2天即可佩戴腰围离床大、小便，并进行下肢伸屈活动，1周后基本恢复自由活动并进行腰背肌功能锻炼，4~6周后恢复工作，3个月内避免重体力劳动。　　2结果　　本组病例手术时间45~120min，平均60min；术中出血50~160mL，平均85mL；住院时间5~21d，平均13.5d；脑脊液漏3例，术中镜下止血困难转为开窗手术2例，所有患者手术切口均一期愈合，无

6、定位错误、神经根或马尾神经损伤及感染等并发证。疗效评定按Nakai分级〔2〕，分为优、良、可、差4级。68例患者均获得6个月~4年的随访，平均2年3个月。其中优49例(72.1%)，症状和体征完全消失，恢复原工作；良12例(17.6%)，症状和体征基本消失，劳累或过度活动后可感腰部酸、胀痛或下肢酸胀感，能胜任原工作；可7例(10.3%)，症状和体征明显改善，仍感到轻度腰痛或下肢不适，暂只能从事轻度工作和活动。本组未出现疗效差的患者，优良率达89.7％。　　3讨论　　1997年Foley和Smith研制出了MED微创手术操作系统，并开始在临床应用〔3〕。以往的文献报道MED仅适用于

7、单纯的腰椎间盘突出症，而不适用合并腰椎管狭窄症的患者。究其原因，可能与对该项技术的认识不深入或操作不熟练有关。随着手术经验的积累、技术的提高和器械的改进，该技术也同样适用于腰椎间盘突出同时伴有椎管狭窄的病人〔4〕。稳妥地进入椎管、避免神经损伤、有效止血和彻底减压是MED手术的四项基本技术。要减少并发证，提高MED手术的安全性，除严格掌握适应证外，要不断提高手眼配合技能，熟练掌握操作基本技能尤为重要。　　(1)安全地进入椎管是MED4手术顺利进行的先决条件。首先，我们必须保证定位针