腹主动脉瘤和肢体动脉瘤.ppt

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1、腹主动脉瘤和肢体动脉瘤东风公司总医院外科腹主动脉瘤腹主动脉瘤为动脉局部扩张性疾病，是动脉壁局部扩张和膨大的结果，西方国家60岁以上的人群发病率约2—4%，美国每年约有15000人死于此病，占死因第13位，男女发病率之比为4：1。1952年Dubdust首先报告切除腹主动脉瘤，并做同种腹主动脉移植获成功。1956年董方中同样方法成功治疗1例损伤性腹主动脉瘤。临床上将位于肾动脉水平以上的腹主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，肾动脉以下称为腹主动脉瘤，这两种类型在手术上难易度和手术治疗效果上有极大的区别，应在术前鉴别。一、病因及发病机制1、动脉壁结构失去完整性①狭窄时所致的血液旋涡Bern

2、oulir定理，狭窄处血流冲击压力可使血管扩张形成动脉瘤。②扩张时根据Laplace定律血管直径↑→血管壁压力↑→膨胀动脉壁结构异常的原因：损伤、感染、马凡综合症（Marfan）动脉壁中层退化如：粥样硬化，动脉中层坏死遗传学因素、酶化学因素。动脉粥样硬化是最常见病因。1、促进因素①吸烟死亡者吸:不吸=4:1吸烟成瘾者:不成瘾者=14:1烟草→氢化物入血→蛋氨酸氧化成蛋氨酸亚矾→E1-AF失活→蛋白水解酶活性增加→主动脉壁中弹力蛋白降解。②高血压作用③高龄的影响④炎症反应炎症过程中巨噬细胞和活化的B淋巴细胞均参与慢性炎症反应→金属蛋白酶产生→结缔组织降解3、分类①真性动脉瘤②

3、假性动脉瘤多发囊性③夹层动脉瘤二、临床表现及诊断多见于男性，常在60岁以上，多无任何症状而偶然发现①搏动性包块光滑、有搏动并有震颤（脐或脐部以上）听诊有收缩期杂音②压迫症状：上腹部明显不适，有的有明显胀痛、压迫肠道→饱满感、食欲下降、恶心呕吐甚至肠梗阻压迫泌尿系→输尿管梗阻和肾盂积液③动脉瘤内硬化斑块碎屑脱落→下肢远端血栓栓塞④突发剧烈腹痛→主动脉瘤破裂或急性扩张无疼择期手术死亡率为5%而有疼痛不破死亡率为26%三、特殊检查1、超声检查A超区别腹主动脉瘤中血栓范围M超动脉壁搏动的幅度B超优点①有无腹主动脉瘤②直径大小③有无血栓④搏动的幅度⑤瘤体上下端主动脉瘤直径迂曲程度与腹

4、主动脉分叉处的距离⑥与膈肌的关系⑦了解瘤生长速度⑧腹主动脉周围和动脉壁夹层之间渗漏情况缺点1瘤体与肾动脉关系不能确定2胃肠空气会影响超声传导2、MRI几乎能显示全部X线、心血管造影所获得的诊断信息，瘤体大小、壁厚、附壁血栓MRI表现①动脉局限性扩张或囊性突出，可测长度、直径、确定大小、范围、形态、分型②测量壁厚、附壁血栓③显示腹主动脉的主要分之的开口及近端判断距离和关系3、X线、平片、造影平片→钙化阴影造影→明确大小，但不能反应全貌。需做造影①术前有肾功能异常，肾性高血压②上腹部或双腰侧有杂音可怀疑有肾病者③包块上缘较高，怀疑在肾动脉以上者④肠系膜上动脉、腹腔动脉血供不足者

5、⑤怀疑有多发性动脉瘤者⑥双下肢缺血者⑦怀疑有马蹄肾者CT和超高速CT超高速CT可提供全部信息四、治疗1、非手术治疗控制血压，定期随诊降低胆固醇以及对症处理。严密观察动脉瘤变化、大小改变或出现腰痛和腹痛时应尽早手术。1、手术治疗适应症：①直径大于6厘米②伴有疼痛或压痛者③随访瘤增大④压迫胃肠道或其他症状⑤引起远端血栓者⑥有破裂趋势者⑦合并感染、瘤栓形成或下肢缺血或并发动脉肠瘘、主动脉腔静脉瘘者应紧急手术。禁忌症：生命重要器官功能不全者、腹腔及腹壁以及全身有感染灶存在者、患有恶性肿瘤或其他致命性疾病估计存活不过2年者。五、预后病程演变血栓形成→脱落→压迫邻近组织→破裂小于7厘米

6、破裂死亡率4%--18%大于7厘米破裂死亡率72%--83%直径4厘米5年内破裂可能性小于15%直径8厘米5年内破裂可能性高达75%手术死亡率5%左右5年生存率70%以上周围动脉瘤颈动脉四肢动脉包括：颈动脉瘤和四肢动脉瘤一、   病因1、动脉粥样硬化2、天性动脉中膜缺陷Marfan;Ehlers-Danlos综合症3、梅毒4、大动脉炎一、病理生理瘤体→压迫周围神经及静脉可出现肢体麻木疼痛及肿胀易产生血栓→脱落→远端栓塞→脑、肢体栓塞二、临床表现症状1、搏动性肿块2、局部疼痛3、脑或肢体缺血症状4、瘤体破裂症状。——疼痛加剧三、体征1、搏动包块光滑、膨胀性、非传导性搏动震颤，

7、收缩期杂音压迫静脉→远端静脉扩张2、肢体远端缺血疼痛、皮肤苍白动、脉搏动减弱或消失、溃疡、坏死1、X线可发现软组织阴影、钙化影2、超声3、血管造影4、CT检查5、MRI四、检查五、诊断临床特点、检查可明确诊断应与1假性动脉瘤，2动静脉瘘，3炎性包块相鉴别六、治疗一旦确诊，应争取尽早手术，器官功能不全，不能耐受手术者为禁忌症。