对肝素类药物抗凝机制的新认识

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1、对肝素类药物抗凝机制的新认识首都医科大学同仁医院心脏中心史旭波正常内皮细胞有强烈抑血作用3血栓的形成－血管收缩4血栓的形成－血小板粘附与聚集血小板粘附与聚集活化血小板形态8血栓的形成－凝血系统激活9血栓的形成－红细胞参与血栓延展典型血管的剪切率血管类型剪切率(s-1)静脉20-200大动脉300-800小动脉500-1,600狭窄冠状动脉800-10,000动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低静脉TMPGI2

2、预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主血栓的类型动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统对经典的凝血瀑布的质疑XIIaXIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa组织因子途径（自身性血栓）血小板激活凝血机制的新认识XIaIXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白

3、XaVIIIaVa接触性途径（接触性血栓）XIIa凝血机制的新认识XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa接触性途径（接触性血栓）组织因子途径（自身性血栓）新的血栓分类XIIa血小板激活两类血栓的特点有很大区别接触性血栓自身性血栓XII因子缺乏接触性血栓自身性血栓VII因子缺乏自身性血栓接触性血栓XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa接触性途径（接触性血栓）组织因子途径（自身性血栓）抗凝药物抑制PCI血栓的能力的再认识XIIa血小板激活导

4、丝鞘管支架斑块破裂内皮损伤ACCP8有关NSTEACS抗凝治疗的建议对所有的NSTEACS患者，建议给予UFH，或者LMWH，或者比伐卢定，或者磺达肝奎钠治疗。(Grade1A).a.建议根据体重调整UFH用量，并且保持APTT在50～70S间。(Grade1B).b.不建议常规监测LMWH的抗凝效果(Grade1C).在有肾功能不全的患者，建议给予适当的调整LMWH的剂量常用静脉抗凝药物普通肝素：有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠只有抗Xa活

5、性水蛭素类：比伐卢丁只有抗IIa活性不同抗凝药物抑制接触性血栓的能力XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力XIIaACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血浆只具有抗IIa活性的水蛭素可明显延长ACT只具有抗Xa活性的戊糖几乎不延长ACT低分子肝素可轻度延长ACT同时具有抗Xa与IIa活性的肝素可明显延长ACTACT的延长与肝素类药物的抗IIa活性相关XIaIXaVI

6、Ia-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白Xa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（组织因子血栓途径）肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制XIIa抗凝血酶III普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa与抗IIa活性普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素平均分子量4500抗Xa大于IIa活性戊糖平均分子量1728只有抗Xa活性肝素类药物延长ACT/APTT主要依赖抗IIa活性肝素类药物抗IIa活性差异产品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Da

7、lteparin：达肝素5000100：40Nadroparin：那屈肝素3600100：30Enoxaparin：依诺肝素3200100：25Fondparinux：磺达肝睽钠1728100：0常用抗凝药物预防接触性血栓的能力普通肝素：有较强的抗IIa活性抑制接触性血栓的能力很强水蛭素类：有较强抗IIa活性抑制接触性血栓的能力很强低分子肝素：有较弱的抗IIa活性抑制接触性血栓的能力较弱戊糖：无抗IIa活性抑制接触性血栓的能力极弱XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa

8、内源性凝血系统外源性凝血系统IIa因子是血栓形成中后期主要的血小板激活物XIIa血小板激活普通肝素与比伐卢丁对血小板的不同作用普通肝素Sobeletal.JVascSurg2001;33:587-94.WeitzTCT2001.Sambranoetal.Nature2001;413:74-8CoughlinNature2000;407:258-64比伐卢丁IIaPAR2b3aHeparin2b3a2b3a2b3a2b3a2b3a2b3aPARDTI;e.g.Bival