上尿路结石微创治疗的近况.doc

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1、上尿路结石微创治疗的近况　　1．引言　　结石是泌尿外科的常见疾病，发病率可达2%~3%，上尿路结石发病率高于下尿路。近年来，随着泌尿外科新技术的进展，上尿路结石的治疗方法已由开放手术取石转向微创治疗为主[1]。目前，上尿路结石可供选择的治疗方法包括体外冲击碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）、输尿管镜碎石术(ureteroscopylithotripsy,URL)、经皮肾镜碎石术(percutaneousnephrolithotripsy,PCNL)、微创经皮肾镜碎石术(minima

2、llyinvasivepercutaneousnephrolithotripsy,mini-PCNL)以及腹腔镜取石术等[2]。现就上尿路结石的微创治疗进展作一介绍。　　2.体外冲击碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）　　1982年体外冲击波碎石机问世，1985年得到美国FDA批准用于泌尿系结石的治疗，作为一种有效和安全的治疗设备迅速在全世界应用。ESWL治疗直径<1cm、1~2cm和>2cm肾结石的患者，结石排净率分别为79.9%、64.1%和53.7%。<1cm

3、的近端和远端输尿管结石的排净率中位数分别为85%和87%，>1cm的结石排净率为76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可门诊进行的优点，是绝大多数输尿管结石及较小肾结石的首选治疗方法[3]。国外学者建议将ESWL作为表面积<2cm2的肾下盏结石的首选治疗。大量研究发现，ESWL适用于直径<2cm的肾上盏、中盏、肾盂结石，<1cm的输尿管上段、中段结石。禁忌症为出血倾向、病理性肥胖、全身疾病不能耐受治疗等，输尿管下段、肾下盏（尤其是表面积>2cm2）、鹿角型、肾盏憩室结石、较硬结石为相对禁忌证[4

4、,5]。　　3.输尿管镜碎石术(ureteroscopylithotripsy,URL)　　1980年Perez—Castro成功制造了第一条直径为F11的输尿管硬镜，并用此镜进行了输尿管检查和取石。这一技术很快在欧美应用，并受到泌尿外科医生的广泛认可，输尿管镜技术大大地改变了治疗上尿路结石的局面，并确立了其在腔内泌尿外科的地位[6]。　　20世纪90年代以后，由于医学工程、电子、材料技术等的迅猛发展，输尿管镜得到不断的完善。无论是硬镜还是软镜，纤维导光束的引入大大缩小了输尿管镜的口径。越来越精巧的操作器械同样减少了工作通道的管径。同

5、时，输尿管镜下直视碎石工具也越来越精良，从超声波、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器，其中超声和气压弹道联合碎石设备将二者的优点结合，可用于较大的结石，文献报道首次治疗排净率为80.0%~89.7%。把输尿管镜进入到易扭曲的管腔，其中许多技巧借鉴了血管介入技术。上述设备和技术的不断改进，大大促进了输尿管镜碎石术的临床应用，输尿管损伤等并发症的发生率也大为下降[7]。　　4.经皮肾镜取石碎石术(percutaneousnephrolithotripsy,PCNL)和微创经皮肾镜取石碎石术(minimallyinvasivepercu

6、taneousnephrolithotripsy,mini-PCNL)　　80年代，超声碎石术和液电碎石术在PCNL中成功运用，由于其微创本质的特点，逐渐受到全球泌尿外科医师和患者的欢迎。有学者比较了PCNL和ESWL治疗下盏结石的总排净率，PCNL为95%，ESWL为37%。国内报道经皮肾镜碎石，平均手术时间58min。最短时间20min，最长l103min。这主要是利用超声定位方法选择肾实质穿刺点及经皮肾通道的制作所需时间较长所致，真正吸净结石只需5~2O分钟。PCNL治疗>1cm的下盏结石效果优于ESWL，但并发症更高，并

7、存在需承受X线辐射、需麻醉、费用较高的缺点[8]。　　1997年Jackman等介绍了mini-PCNL技术在儿童的应用。最初治疗<2cm的结石成功率为85%，与标准PCNL相近。随着经验的累积，mini-PCNL可代替SWL治疗位于肾盂肾盏的1~2cm结石，尤其是下盏，并可用于移植肾、马蹄肾等特殊患者。Mini-PCNL的优点是治疗时间短，排净率高，易接近SWL难处理的下盏结石，需扩张的肾实质数量降低56%，并可减少手术出血、疼痛等。缺点是需要特殊器械如小口径内镜，视野缩小，因鞘的直径限制使手术时间延长，因此不适于大的鹿角型结

8、石。目前认为mini-PCNL可作为传统PCNL的适应症延伸而非替代，标准PCNL仍是治疗复杂性肾结石的金标准[9]。　　5.腹腔镜取石术　　20世纪90年代腹腔镜问世以后，采用腹腔镜技术治疗上尿路结石得到快速发展。各种