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1、三种微创方法治疗上尿路结石的探讨【关键词】微创方法;上尿路结石 泌尿系结石是泌尿外科常见疾病,在泌尿外科住院病人中占居首位，我国发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，上尿路结石发病率高于下尿路。随着现代医学科学技术的发展,我国泌尿系结石的临床和基础研究都有了长足的进步,新的诊断技术和治疗方法层出不穷地在这一领域得到应用和推广。从整体上,泌尿系结石的临床治疗日益趋向微创方向发展,由于外科治疗方法的改进,90%的上尿路结石可以采用微创治疗获得成功,且并发症极少,开放手术的治疗机会越来越少[1]。
2、临床上对于直径≤0.5cm的上尿路结石多选择药物排石治疗，而对于直径>0.5cm的上尿路结石，目前外科治疗方法包括ESWL、输尿管镜术(URL)、PCNL、腹腔镜切开取石术及开放手术[2]。对于不同的上尿路结石患者，如何选择适当的治疗方式，目前尚无统一标准，笔者参考张国强等[3]的方法，根据结石大小、位置、停留时间、肾功能状况、患者意愿以及所拥有的设备情况等因素综合决定治疗方案。为探讨上尿路结石患者的最佳治疗方法，回顾性分析了大量的文献资料，现将三种微创方法作一综述如下。 1体外冲击波碎石
3、术(ESWL)15 体外冲击波碎石具有安全、有效、损伤小、并发症少、恢复快等[4]优点：(1)治疗过程中患者基本无痛苦，不需要麻醉或仅需要少量安定镇痛药物即可完成治疗全过程。对患者的损伤较小，且患者容易耐受。(2)体外冲击波碎石并发症较少，较手术风险低，且其费用低，更易被患者接受。(3)体外冲击波碎石的适应证较广泛[4]，它既适用于肾结石，也适用于输尿管结石。草酸钙结石、磷酸盐结石、尿酸结石、胱氨酸结石等各种成分的结石均可用体外冲击波碎石治疗。(4)体外冲击波碎石术后患者恢复快，术后只需进行预防
4、感染等支持对症治疗，患者机体修复快。但是体外冲击波碎石也有其自身局限性[5]：(1)主要适用于肾结石，输尿管中上段结石。输尿管下段结石治疗成功率低于输尿管镜取石术成功率。(2)一般ESWL治疗用于结石长径<2cm成功率可达90%以上，明显高于结石长径>2cm者[6]，因此对于结石较大、数量较多的患者ESWL并不可取。(3)ESWL作为一种治疗方法，其疗效受碎石机器因素、患者个体因素、操作者技术因素等多方面的影响。 1982年体外冲击波碎石机问世,198515年得到美国FDA批准用于泌
5、尿系结石的治疗,作为一种有效和安全的治疗设备迅速在全世界应用。ESWL治疗直径<1cm、1～2cm和>2cm肾结石的患者,结石排净率分别为79.9%、64.1%和53.7%。<1cm的近端和远端输尿管结石的排净率中位数分别为85%和87%，>1cm的结石排净率为76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可门诊进行的优点,是绝大多数输尿管结石及较小肾结石的首选治疗方法[7]。国外学者建议将ESWL作为表面积<2cm2的肾下盏结石的首选治疗。大量研究发现,ESWL适
6、用于直径<2cm的肾上盏、中盏、肾盂结石,<1cm的输尿管上段、中段结石。禁忌证为孕妇，不能纠正的出血性疾病，结石以下尿路有梗阻，严重肥胖或骨骼畸形，高危病人如心力衰竭、严重心律失常和泌尿系活动性结核等,输尿管下段、肾下盏(尤其是表面积>2cm2)、鹿角型、肾盏憩室结石、较硬结石为相对禁忌证[8,9]。 笔者认为，ESWL的适应证为单纯性肾结石和位于输尿管上、中段的<1cm输尿管结石，此类患者肾功能多无损害，结石与周围组织亦无明显粘连，ESWL治疗后碎石多能在2周内排出。
7、而复杂性肾结石多伴中重度肾积水及肾功能损害，结石体积大，体外碎石难度高，多次碎石易引起上尿路梗阻及继发性肾功能损害;另一方面，复杂性肾结石多为感染性结石，碎石过程中细菌释放，易发生泌尿系感染甚至败血症，因此不宜单独行ESWL，而应该考虑结合MPCNL或开放性手术治疗。ESWL术前可以经膀胱镜下留置双J管，可有效避免碎石堵塞输尿管形成石街，防止继发性肾功能损害，并减少排石过程中肾绞痛的发生。 ESWL除了会产生输尿管石街等并发症外,其对肾脏及其周围器官也可能会产生一定程度的损害。因此在选择ESWL
8、时,必须注意掌握好适应证、控制冲击次数和电压[10]。国内李逊等[11]报道ESWL治疗1826例上尿路结石,1个月后结石排净率为83.0%,153个月后结石排净率为86.5%,有13例发生输尿管“石街”,最后采用URL或PCNL取净结石。水草酸钙和胱氨酸成分的结石较难粉碎,ESWL可能近期还会出现肾绞痛、肾被膜下血肿、肾破裂、局部皮肤淤斑等,长期并发症有肾萎缩[12]。李程等[13]报道电磁波体外碎石输尿管上段结石排净率91.0%,中段结石排净率92.7%,下段结石排净率97.5
