卵圆孔未闭引发缺血性脑卒中.doc

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1、卵圆孔未闭引发缺血性脑卒中作者：陶春燕，陈万春，白宇，赵德强【关键词】卵圆孔未闭；栓子；脑卒中近年来发现卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO)与不明原因缺血性脑卒中(cryptogenicstroke)，尤其是较年轻的不明原因的缺血性脑卒中有明显的关系，在国外已开始对PFO进行积极的治疗。本文综述PFO与脑卒中的研究进展。1不明原因缺血性脑卒中65岁以上脑卒中，85%属缺血性，多数有动脉粥样硬化的基础；年龄较轻的脑卒中，经各方面检查，其原因仍不明确者占43%，称不明原因缺血性脑卒中［1，2］

2、。在各种“不明”的原因中，卵圆孔未闭是其中之一。Handke等分析596例缺血性脑卒中，发现半数原因不明［3］，另在227例原因不明的脑卒中患者中行经食道心超检查发现PFO44例［4］。2卵圆孔未闭与逆向栓塞原发房间隔和继发房间隔在出生后未能完全闭合，卵圆窝呈瓣状功能性闭合者为PFO［1］。一旦右心房压超过左心房时(肺动脉高压、乏氏动作等)，静脉系统的栓子可经此“单通道”右向左进入动脉系统抵达脑部造成卒中，栓子的来源常是深静脉栓塞(DVT)。近半数年龄较轻的不明原因脑卒中的病因是静脉系统栓塞导致的“逆向栓子”［

3、2，3］。栓子来源还应考虑手术外伤后的脂肪栓子，潜水病或减压病所致的静脉空气栓子通过PFO致脑卒中。PFO介导逆向栓塞的必备条件：1.造成分流的情况，如肺动脉高压、乏氏动作等；PFO伴发卒中很少合并肺动脉高压，可能的情况是一过性乏氏动作造成的暂时性肺动脉高。2.DVT的存在，脑卒中合并PFO很少伴发DVT，然而肺栓塞患者也仅20～30%伴有DVT［5］。可能存在的情况有：静脉栓塞已移位，残余栓塞较小不易被检出，检查时已经抗凝治疗以及小腿和/或盆腔DVT不易被察觉。在一组42例动脉栓子伴PFO患者，静脉造影显示D

4、VT者24例，其中13例为小腿静脉DVT［6］；源自小腿直径小于1mm的栓子已足够造成卒中。在一组脑卒中伴PFO患者，经磁共振静脉造影显示盆腔血栓者占20%［7］。PFO的发生率较高，但PFO并发脑卒中，每年仅0.1%，提示有其他影响因素：1.原发隔与继发隔的分离须大于4mm。2.房间隔活动范围较大。3.外伤、近期外科手术或口服避孕药造成的高凝状态。4.PFO伴房间隔(膨出)瘤，而后者长度大于11mm，膨出范围大于房间隔平面15mm［1］。3PFO的诊断方法3各种心脏疾病患者经胸心超能检出栓子来源者只占25%；

5、无心脏疾病症状和体征者为10%［8］；经食道心超较经胸心超敏感，经食道心超能在57%的患者中检出心源性栓子的原因［1］，静脉注射气体混合生理盐可清晰显示心房间逆向分流。经食道心超的并发症包括气管痉挛、缺氧、心律失常以及上消化道损伤出血，其发生率为0.2%［1］。经食道超声(TEE)是卵圆孔未闭的首选诊断方法，TEE彩色多普勒加声学造影诊断PFO的敏感性和特异性可达100%。经胸超声(TTE)彩色多普勒加声学造影检查快、痛苦小，敏感性为80%，特异性100%。TTE阴性不能完全排除PFO，阳性则可避免TEE检查。

6、4PFO的治疗4.1药物：有关年龄较轻、伴PFO脑卒中的药物治疗和二级预防的研究较少，患者通常接受抗凝或抗血小板治疗，对于最佳治疗目前还没有一致的意见，缺血事件发生后，即使给予系统的抗凝治疗，脑卒中的复发率仍较高，而且，抗凝药物每年导致1.8～4.8%的出血并发症。4.2创伤性措施：当前，经皮静脉导管PFO封堵术已逐步成为PFO导致脑卒中的主要治疗方法，1355例经皮PFO封堵术与药物治疗对照，1年后卒中复发或一过性缺血发作较少；但该研究系随机性，患者临床特征不够匹配，效果标准亦不够统一，故仅能作为参考［9］。

7、年龄较轻的卒中伴PFO者经皮封堵的指征为：a.分流大于50个气泡。b.合并房间隔瘤。c.多发性脑卒中。d.卒中前有乏氏动作的诱发因素。上述4种情况必须有2个才能考虑较积极的治疗［10］。5小结不明原因脑卒中应考虑PFO和逆向栓塞的可能性。经食道心超发现PFO较经胸者敏感，对50岁以下原因不明的脑卒中患者有条件可考虑作为一项常规检查，并需进一步探查有否DVT存在。治疗方面可考虑用华法林3～6月后改为长期用阿司匹林治疗。经抗凝治疗后仍有卒中复发者可考虑经皮PFO封堵术［1］。【参考文献】［1］KizerJR,Dev

8、ereuxRB,Clinicalpractice.Patentforamenovaleinyoungadultswithunexplainedstroke［J］.NEnglJMed,2005,353:2361-2372.［2］LeysD,BanduL,HenonH,etal.Clinicaloutcomein287consecutiveyoungadults(15to45years)w