2017年医保知识培训图文

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1、医保知识培训澧县人民医院汪学萍医保政策解读2提纲我院医保管理相关规定我院医保状况分析134医保考核指标331我院医保状况分析一、2016年全院住院诊治人次分布情况1、全院住院人次分布情况我院医保状况分析其它1105723.39%城乡医保3267569.13%职保35327.48%住院总人次：47264我院医保状况分析2、2016年医保住院人次分布情况城乡医保3267590.24%职保35329.76%医保总人次：36207我院医保状况分析3、2016年医保出院人次与2015年比较3175353235711.24%2767032

2、675500518.09%人次人次我院医保状况分析4、2016年医保基金运行情况22291150146631627.48%1550667988583178526.26%万元万元8医保政策解读一、职工医保1、住院补偿程序每年的12月31日为医保年度结转。每一个医保年度第1次起付线为500元，第2次和第3次住院起付线分别为400元。报销比例按可报费用的90%予报销，全年累计可报销费用10万元可报94%，全年大病报销封顶线为30万元。医保政策解读自付部分由以下组成①起付线；②全自费费用；③3个目录范围内先行自付比例费用；④可报销费用

3、中按政策自付比例的费用。住院期间交足自付部份，以免耽误治疗。医保政策解读2、医疗服务管理①参保人员入院时，应认真核实其《身份证》和IC卡，要求参保参保人员住院时随身携带身份证，杜绝冒名顶替，发现人、证不符时应及时扣留IC卡和保留身份证复印件，拒绝按医保患者办理入院手续，并及时通知县医保处。②严格执行入出院指标。坚持先门诊治疗再住院治疗。严格执行入、出院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院，不得以指标控制为由，将未出院标准的参保患者催赶出院或自费住院。因拒收危重病人

4、所造成的病情加重、死亡等严重后果的，由我院承担全部责任。应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。医保政策解读③加强住院管理。必须依据护理级别对参保患者住院期间进行在院在床管理，患者应24小时在院在床。县医保处查房时患者未随身携带身份证备查的，每人次扣款500元，发现未在院在床的，视同挂床住院；病历审核中出现三测单上外出视为挂床处理。对挂床住院的医疗费不予结算，且按协议指标中人均费用标准的1-3倍予以拒付。医保政策解读④因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《澧县医保病人全自费项目同意书》，经参

5、保患者或家属签字确认后方能使用（术中用药可事后补签）。凡未经患者或家属签字认可或填写内容不全、不准的，县医保处和参保患者均有权拒付。使用体内放置材料或一次性贵重耗材时，必须填写《澧县医保高值耗材申请表》，费用在500元以上时报本院医保办审批，费用在2000元以上时报县医保处审批，否则视为违规费用，不予支付。住院号1702070192患者，诊断“冠心病心绞痛型”于2月18日在C臂下行PTCA+STENT术，使用的高值耗材：球囊4305元、高压球囊4305元、血管支架12154元×4＝48616元，主治医生未能履行审批手续，上周县

6、医保审核视为违规费用。医保政策解读如：医保政策解读⑤参保人员就诊建立门诊及住院病历，及时详细记录就诊情况，化验检查、用药治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。做到票据、费用、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将一些不必要的检查和特殊项目列为常规检查。特殊检查（彩超、CT、MRI、动态心电图、胃镜等高值检查）必须填写《澧县医保特殊检查治疗申请表》，未经病人或家属认同的每例扣责任人50元，经治医生未履行告知义务且代签的予以拒付。医保政策解读⑥临床用药严格执行2011年版《湖南省基本

7、医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》的规定。凡超范围超档次用药及超出药品说明书适应症以外的用药，不予支付费用。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明，并有结果分析。如发现过度、重复用药及检查等违规现象，给予所发生金额1-3倍的罚款。住院号为1702060125的患者诊断“扩张性心肌病、肺部感染”医嘱2月6日-16日使用参麦14支达1050元（参麦限二级以上急重症抢救，要有抢救记录，生脉限危重症用药）此患者医嘱一直是病重、一级护理、无抢救记录，2月19日三测单上有外出记录，此药属超范围用药。

8、医保政策解读如：⑦参保患者出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，总费用不超过200元。医保政策解读⑧严格执行转诊转院