医保知识培训ppt

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1、医保知识培训赵洪光一、基本医疗保险的原则1、与社会主义初级阶段相适应。2、资金多方筹集，用人单位、个人共同交费。3、个人账户与集体账户相结合。4、区域管理，统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余，效益与公平相统一”的原则。5、低水平、广覆盖。重住院、轻预防。二、医保药品分类甲类：在职的统筹支付85%，个人支付15%。退休的统筹支付90%，个人支付10%。乙类：先由个人支付一定比例，然后再由统筹基金和个人按比例支付。不在药品目录的完全由个人支付。原则是从低档开始。先甲类后乙类，先口服后注射。1、复合制剂及含药大输

2、液未列入药品目录，属于非医保支付范围。如“溴已新氯化钠、格拉司琼氯化钠”等等。院里规定：对医保患者停止使用复合制剂，违规开具者处以二倍罚款，药局违规投药处以二倍罚款。2、限制性用药（见表）此表是几次铁岭检查使用频率较多的品种，有的限制性用药未列入。关于限制性用药，在医保药品目录书中都有详细记载，按要求执行。严格掌握用药指征。另外，就是超医嘱用药情况，药量与住院天数相符，治愈的不能带药，慢性病可带一周药,抗菌素不能带。三、医保不支付的情况1、未列入《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费。2、未列入《辽宁省基

3、本医疗保险诊疗目录和医疗服务设施项目目录》的服务费用。3、超基本医疗保险服务设施标准的服务收费。4、未经批准到非定点医疗机构、药店就诊或购药的费用。5、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自伤自残（精神病人例外）发生的医疗费用。6、实行美容、减肥、增高或者先天性残疾进行矫正治疗的费用。7、医疗事故所发生的费用。8、交通肇事的医疗费用。9、在其他保险和赔付责任范围内应支付的医疗费用。四、医保结算的种类有哪些采用以人均次定额结算为主，辅以单病种定额和按服务项目结算的复合式结算方式。人均次定额结算和单病种定额结算的，统筹支付在定

4、额50%以上全额支付，50%以下按项目结算。沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标准结算。五、我院网络结算由哪几种1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁岭医保中心）2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小集体）铁岭市辖区医疗保险（101队）这两种保险结算方式相同3、沈阳市城镇职工医疗保险4、沈阳市城镇居民医疗保险5、调兵山市农合六、各医保种类所采用的结算方式集团公司医保——项目结算（过渡期）调兵山市医保——人均次定额单病种定额项目结算沈阳市职工医保—人均次定额单病种定额沈阳市居民医保—人均次定额单病种定额调

5、兵山农合———分段结算（0—1000为25%、1000—10000为35%、10000以上为30%）单病种实行转诊，恶性肿瘤和肝炎报销提高10%。七、各医保单病种及项目结算情况1、调兵山市医保：项目结算10种、单病种27种疾病及定额标准已下发，其他为人均次结算标准3500元；起付标准总院首次500元、之后300元，分院首次300元、之后100元.2、沈阳市城镇职工医保：单病种55种疾病定额标准已下发，其他为人均定额结算，统筹支付标准职工3600元，个人承担比例在职12%退休9%。起付标准职工500元，居民400元；

6、多次住院的起付标准每次递减15%，但最多不得超过2次。因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核住院不设起付标准。首次因恶性肿瘤住院交纳起付标准，第二次起不设起付标准。3.沈阳市城镇居民医疗保险单病种44种疾病，定额标准已下发，包括新增的20种。起付标准成人400元、18岁以下200元。统筹支付70%、个人支付30%人均次定额1800元。急诊抢救死亡发生的费用，统筹支付50%，最高支付1000元。八、关于调兵山农合的几点要求1、年均费用要求4800元，我院去年5900元，超1100元；比铁岭市

7、中心医院高近1000元。原则是控制医疗费用增长，减轻农民负担。2、农合药品目录基本上执行医疗保险药品目录。3、规定的单病种有：子宫肌瘤切除术限价4200元，补偿1700元。单纯性单侧甲状腺瘤切除术限价2500元，补偿1400元。病理性剖宫产限价2700元，补偿1350元。单纯性阑尾炎及疝气手术限价2500元，补偿1250元。上述五种疾病，加上精神病、精神病合并传染病需到调兵山市农合办办理转诊后以新农合入院，联网结算，否则不予报销。八、关于调兵山农合的几点要求4、外伤审批：外伤患者先按现金住院，然后填表去农合办审批。

8、需要医生写清受伤机制，并且与病历相符，然后才能改农合。5、关于制止冒名顶替住院现象：需要每个农合患者住院时，管床医生要核对病人农合证、身份证，与患者本人对照，发现假冒者，立即改为现金。这种情况经农合办查实发生的扣款，由管床医师承担。九、医保患者外伤审批外伤患者（包括取内固定物）先按现金住院，在3个工作日内，遇节假日在7个工作日内审批，批准后改为医保住院。由经