围术期体液平衡与容量治疗

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1、围术期液体平衡与容量治疗概述体液是以水作溶剂以电解质和非电解质作为溶质的溶液，为了维持生命必须保持溶质、溶剂的质和量于一定状态，许多疾病能原发地或继发地引起水电解质紊乱，对此应作出准确的定性、定量诊断，以便施行正确的输液治疗。对麻醉及手术中产生的体液变化的纠正，是术中循环管理的重要手段。故术前、术后的合理输液也是保证病人安全的一个关键问题。概述液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千

2、变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。体液含量体液含量男61%女50%＞小儿80%成人60%＞体液分布体液的组成ECF的电解质浓度与ICF的差异很大。ECF中主要阳离子为高浓度的Na+、阴离子为Cl-、HCO3-。ICF中主要阳离子为K+，其次为Mg2+，阴离子以磷酸根和蛋白质为主.组织间液与血浆的电解质浓度类似，区别在于前者的蛋白质含量明显少于血浆。由于血浆富含蛋白，故血浆胶体渗透压明显高于组

3、织间液。第三间隙概念临床上体液的分布与转移涉及到“第三间隙”的概念。一般而言，第一间隙是指组织间液。第二间隙是指快速循环的血浆水。血容量的增加或减少主要指血浆水的增加或减少。第一间隙和第二间隙在毛细血管壁侧相互交换成份，处于动态平衡状态，都属于功能性ECF。手术创伤、局部炎症可使ECF转移分布到损伤区域或感染组织中，引起局部水肿；或因疾病、麻醉、手术影响致内脏血管床扩张淤血；或体液淤滞于腔体内（如肠麻痹、肠梗阻时大量体液积聚于胃肠道内），这部分液体虽均衍生于ECF，但功能上却不再与第一间隙和第二间

4、隙有直接的联系，故称这部分被隔绝的体液所在的区域或部位为第三间隙。机体对水、电解质的调节每人每天从饮食中摄入的盐和水是有差异的，但ECF在正常人却维持在较小的波动范围，这说明机体有精细的调控系统不断地监控和调节体液、电解质的平衡。这一系统内含有感知渗透压、容量改变的感受器，存在各种信息物质的交换过程。肾脏是这一系统中主要的效应器官。它通过对尿液的稀释和浓缩及对各种电解质的排出与重吸收，从而发挥调节水、电解质平衡的作用机体对水、电解质的调节肾脏血浆渗透压渗透压感受器兴奋抗利尿作用ANP低血压、低

5、血容量压力感受器兴奋AGⅡ口渴饮水ANP细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常醛固酮保钠排钾重吸收水抑制作用抑制作用ADH释放肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)AG原AGⅠAGⅡAGⅢ肾上腺髓质释放肾上腺素轻微缩血管较强缩血管刺激中枢产生渴感、ADH、交感兴奋远曲小管和集合管对水重吸收增加尿量减少肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠、钾转运。刺激近球小管保钠排钾作用与AGⅡ类似，但不占主导作用肾素AG转换酶氨基肽酶体液平衡摄入水(ml)排出水(ml)饮水100

6、0-1300ml/d显性：尿1500ml/d食物700-900ml/d粪100ml/d“内生水”不显性:皮肤500ml/d(300ml/d)气道300ml/d基本2000-2500ml/d2400ml/d体温升高1.5℃→皮肤蒸发500ml/d每日失水量（ml)正常活动正常体温正常活动体温升高长时大运动量活动尿量14001200500出汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600液体治疗液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全

7、部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。术中输液目的保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定维持血液动力学稳定围术期输液经历变化50年代，Moore主张严格限制输液量60年代，Shires增加术中输液量70年代，输晶体液和胶体液的矛盾90年代，血液保护、血液稀释新世纪，液体代谢动力学

8、指导输液体液状态评估术前访视是了解病人的重要步骤，通过询问病史，仔细体检和查询实验室检查结果，可对手术病人的体液状态进行初步评估，为制定术前、术中液体治疗方案提供参考依据。病史应详细了解病人饮食、摄水量、尿量、失血量和出汗量、有无呕吐、腹泻病史及口渴感等；病人的年龄、性别、体重；此次手术治疗的疾病和并存的内科疾病的情况,手术的方式,术前禁食时间等均会影响水,电解质平衡.急诊危重病人,应在手术抢救生命的同时积极纠正水电解质紊乱.体检神志反映了脑血流灌注和脑功能情况.严重脱水时病人嗜睡