腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的临床诊治.doc

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1、腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的临床诊治【关键词】主动脉瘤，腹・漏腹主动脉瘤腔内修复术（endovascularaneurysmrepair,EVAR）具有明显的减少术中出血，缩短手术及住院时间，减少手术并发症，促进术后恢复等优势，尤其使有心、脑、肺严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危病人获得救治机会。随着该项技术的日益成熟和血管支架的不断完善，腔内治疗的微创、安全等优点被全球多家医疗机构认可［1］。Anderson等［2］总结美国纽约州2002年腔内治疗的病例已超过传统开腹手术。在这项微创技术的并发症中，内漏（endoleaks）可引起

2、腹主动脉瘤瘤腔继续增大，并最终可导致其破裂使治疗失败的严重后果，在临床处理中较为棘手。本文就内漏的分型、诊断、治疗等进行综述。1内漏的定义及分型1996年，White［3、4］给内漏下了较为严格的定义：与腔内血管移植物相关的、在移植物腔外，且在被此移植物所治疗的动脉瘤腔及邻近血管腔内出现持续性血流的现象称为内漏。病因及解剖学分型［4、5］：Ⅰ型内漏：又称移植物相关内漏。因移植物的近端或远端与瘤颈之间未能完全封闭，导致血流持续性流入动脉瘤腔内。可分三个亚型：Ⅰa型指近端内漏，Ⅰb型指远端内漏，Ⅰc型指髂动脉封堵物（iliacoccluder）不严密引起的内

3、漏。Ⅱ型内漏：又称为返流性内漏。因腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉等侧支动脉中的血流持续性返流至动脉瘤腔内。可分为两种亚型：Ⅱa型内漏，返流性内漏有流入道但无流出道；Ⅱb型内漏，返流性内漏有流入道且有流出道。Ⅲ型内漏：支架结构破坏引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节（Ⅲa型）、覆膜破裂（Ⅲb型），后者分作大破口（≥2mm）和小破口（＜2mm）。Ⅳ型内漏：因移植物壁的孔隙过大而使血流持续性流入动脉瘤腔内。此外，Veith等［5］提出的内张力（endotension）是指腔内隔绝术后瘤腔内压力仍保持在较高水平，原因可能部分与内漏有关，部分与血压通过移植物或血栓传

4、导有关。内漏根据发生时间可分为：术后30天以内发生的内漏称为急性内漏，30天后发生的称为迟发性内漏，在内漏血栓形成后自行封闭或经介入栓塞后再次出现的内漏称为复发性内漏。2产生原因内漏形成的原因包括：腹主动脉瘤的形态、自身血管病变情况、操作者熟练程度及支架类型等因素。Schurink［6］认为，腹主动脉瘤腔内治疗成功的关键在于选择适当口径及长度的支架使之牢固锚定。锚定部位近端瘤颈的形态学异常是造成内漏的主要原因。瘤颈过短（＜1.5cm）、成角过大（＞60°5）、颈部血管形态异常、严重的附壁血栓及钙化都可导致锚定不良而引起支架的脱位。Guidenoin［7］

5、提出动脉瘤体向下蔓延至髂总动脉造成该段血管相对长度减少，从而使支架远端与血管壁脱离，形成内漏。尽管80%以上的腹主动脉瘤近端瘤颈长度大于1cm，并且有文献报道对短颈部的腹主动脉瘤进行腔内治疗的成功的病例，但Wain［8］等研究表明，动脉瘤颈长度小于2cm，有更多发生内漏的机会；动脉瘤颈长度过短，增加了内支架释放的难度，如果释放位置过低，部分内支架就可能被置入动脉瘤腔内或附壁血栓中，一旦动脉瘤颈扩张或血栓溶解就会引起内支架脱落，导致Ⅰa型内漏。而且，多数病变近端瘤颈成锥形、梯形或不规则型，通常腔内治疗时这种瘤颈限制在远端直径比近端宽4mm，或远端直经比近端

6、每厘米扩张3mm［9］。僵硬钙化动脉管壁与移植物难以良好地贴合也是引起内漏的原因；伴有髂动脉扩张、不规则、过度扭曲也可造成远端贴附不好易造成Ⅰb型内漏。动脉瘤腔有通畅的侧支动脉病例比无通畅侧支动脉者的Ⅱ型内漏发病率要高，但统计学上无明显差异。有研究表明［10］，发生Ⅱ型内漏和未发生内漏的病例增强CT中，都发现了较多的通畅侧支动脉，说明Ⅱ型内漏的发病率与术前通畅侧支动脉的数量无关。Schurink等［11］研究发现，由于主动脉远端很难与管状人造血管内支架远端相匹配，导致管状移植物的内漏发病率要明显高于分叉状移植物（P＜0.001）。目前临床应用最多的是分叉

7、型支架，由主体和对侧单支组成，术中需要在瘤腔内对接，连接处有内漏的可能，对操作者的熟练程度要求较高。Ⅲ型内漏可能与重叠长度、支架结构及成角有关。Ⅳ型内漏主要由支架的质量缺陷而致。3内漏的诊断术中即时造影是诊断内漏的最直接手段，发现造影剂进入血管支架外瘤腔内即可诊断，通常对内漏的分型尚有一定的困难。郭伟等［12］建议：手术结束前进行如下DSA检查可能有益：（1）顺行造影：造影管放在肾动脉开口上方，在保证双侧髂动脉流出道通畅的状况下，应用高压注射器一次性注射非离子造影剂30ml，速度15ml/s，延迟1s成像。在无法判断近端或远端接口内漏时可能需要在支架型血

8、管腔内注射造影剂。（2）逆行造影：在顺行造影无法判定内漏部位时可分别在远端接口远