血液滤过治疗重症急性胰腺炎的研究进展.doc

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1、血液滤过治疗重症急性胰腺炎的研究进展【摘要】重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)发病凶险、并发症多及病死率高，其早期死亡的主要原因是多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。近年来，SAP的治疗观念已发生了根本性变化，从早期清创术转变为强化的综合性治疗。血液滤过已成为其重要的治疗手段之一，并经临床应用证实有较好的疗效。【关键词】急性胰腺炎，重症;血液滤过;预后；综述文献早在1901年，Opie提出了胆源性胰腺炎的“共

2、同通道”学说，认为壶腹部结石嵌顿，胆汁返流入胰管，使胰酶异常激活和自身消化。然而，随着人们对重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)发病机制认识的加深，“胰腺自身消化”理论已经不能完全解释SAP的起病和发展过程。多年来人们对SAP作过诸多的研究，Rindernecht在1988年提出了“胰腺炎白细胞过度激活”学说，认为胰腺炎不仅仅是胰酶的自身消化，而白细胞的过度激活也起到关键的作用。同时，多项基础研究提示，使急性水肿性胰腺炎向坏死性胰腺炎转化，以及由此而导致的全身并发症的发生机

3、制与过度炎症反应密切相关。急性胰腺炎时，患者体内存在多种细胞因子，这些细胞因子的过度释放将造成多个重要器官的毒性损害，使病情加重，致使发生多器官功能衰竭[1-2]。血液滤过作为近年来危重病医学治疗中的手段之一，已广泛应用于肾性和非肾性危重疾病如急性肾功能衰竭、重症急性胰腺炎、脓毒症及急性呼吸窘迫综合征等的治疗中。本文就目前血液滤过治疗SAP的研究作一综述。1血滤治疗SAP的理论基础多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是重症急性胰腺炎最常见的死亡原因

4、，据文献报道，MODS的病死率与脏器衰竭数呈正相关，受损器官4个以上几乎100%死亡[3]。而全身性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是MODS的发病基础[4]。在SAP早期，促炎细胞因子过度释放，破坏了促、抗炎因子之间的平衡而造成SIRS，甚或出现肺、肾、肝间质水肿和炎性细胞浸润等组织学改变[5]，以及“第三间隙异常”，引起组织间隙水肿加重器官功能的损害，引发了MODS。同时，急性胰腺炎的炎症组织中业已活化的中性粒细胞，在受到来自肠道的内毒素

5、的“攻击”后，释放大量的“毒性物质”可引起组织损伤，从而构成“二次打击”[6]。阻遏和切断上述的过度炎症反应过程，控制SIRS向MODS发展恶化，已成为SAP早期治疗的课题之一。6既然细胞因子是引起SIRS的主要因素，那么应用细胞因子抗体治疗，理论上应当可防止SIRS进一步演变为MODS。但是，利用针对这些介质的抗体进行细胞因子的治疗尚未取得满意的效果[7]。其原因可能是单阻滞一种或几种促炎因子无法对抗或阻断复杂的细胞因子网络。然而，血液滤过（简称血滤，hemofiltration，HF），可以通过一定孔径的

6、滤膜选择性地清除血浆中小于滤膜孔径的分子[8]。血滤器的截留分子质量为50kU，由于多种主要的炎性细胞因子分子质量均小于50kU[肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)，白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)，IL-1β，sIL-2R和IL-8分别为17.5kU，26kU，17.5kU，35～45　kU，8　kU；IL-2，IL-10分别为15.4kU和20kU]，这些细胞因子大多可被血滤予以清除[9]。因此，可利用血滤的这一特有作用清除急性胰腺炎时过多释放

7、的细胞因子，以达到预防和治疗急性胰腺炎的目的。2血滤应用于SAP的动物实验研究大量的动物实验和临床研究证实，常规剂量的连续性静脉-静脉血液滤过（continuousveno-venoushemofiltration，CVVH）治疗，并无明显改善血流动力学和提高患者生存率；而高容量血液滤过则可改善血流动力学和心肺功能，从而提高生存率[9]。Yekebas等[10]的动物实验研究证实，CVVH能降低实验性SAP猪血浆中TNF-α和PLA2的水平，稳定血流动力学，改善肺换气功能，延长实验动物的生存时间。单核细胞的M

8、HC-Ⅱ分子表达在细胞免疫中起重要作用，Yekebas等[11]的另一实验研究表明，单核细胞的MHC-Ⅱ分子和CD14(内毒素受体)在全身感染性疾病中表达下调，通过CVVH可以显著增强其表达并稳定白细胞的功能，提高巨噬细胞的吞噬能力。以上研究表明，血滤的治疗作用是由于对有害促炎因子的清除和对机体免疫功能紊乱的调节。SAP急性反应期过量的TNF-α和IL-1β与组织损伤关系密切，将其清除，理论上可以减