安全监督程序表格(改)

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1、附表一贵州省建设工程安全施工措施资料签收单项目编号：黔（遵汇）建安[]第号一、建设单位：二、工程名称：三、备案资料（已送达资料在方框内打“√”，除注明外，均为一式一份）：备案资料名称□备案资料名称□《备案表》（一式五份）□工程中标通知书或直接发包批准通知书□施工合同副本复印件□监理合同副本复印件□安全防护、文明施工措施费用支付计划□施工、监理单位的安全管理制度和安全管理岗位责任制□意外伤害保险单复印件1份□《交底告知书》（一式四份）□《备案表》中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备案）□施工组织设计中安全施工措施的或专项施工组织设计

2、1、安全管理体系□；2、安全管理目标□；3、施工进度计划□；4、施工现场总平面布置图和临时设施搭建方案□；5、施工现场临时用电方案□；6、基坑支护与降水工程□；7、土方开挖工程□；8、模板工程□；9、起重吊装工程□；10、脚手架工程□；11、拆除、爆破工程□；12、6米以上的边坡施工和采用新技术、新工艺、新材料，可能影响工程安全施工等危险性较大的工程□；13、预防高处坠落措施□；14、预防中毒措施□；15、预防机械伤害措施□；16、防火措施□；17、预防其他事故措施□；18、冬雨季施工措施□；19、预防因本工程施工引起相邻建筑物、构筑物、市政基础设

3、施发生安全事故的措施□；20、施工现场应急预案□；21、安全文明施工监理规划或实施细则□。四、签收意见：建设单位（或其书面委托人）本次送达我站的安全施工措施资料已按以上目录查收。签收人（签字）：签收日期：年月日送达人（签字）：送达日期：年月日（一式二份，签收、送达单位各存一份）附表二贵州省建设工程安全监督任务单项目编号：黔（遵汇）建安[]第号工程名称工程造价工程地址建筑面积结构类型总高度总层数地上层地下层建设单位施工单位监理单位设计单位勘察单位综合科（组）意见负责人签名：年月日站长批准意见负责人签名：年月日监督科（组）人员签收年月日注：本表一式两份

4、，综合科（组）一份，监督科（组）一份。附表三贵州省建设工程安全施工措施备案表施工项目编号：黔（遵汇）建安[]第号工程名称：建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）填表说明：建设工厂安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效证件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位

5、资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划；6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章；9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则；12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）。

6、一、工程概况表1工程名称工程造价万元工程地址安全防护文明施工措施费用万元建筑面积㎡结构类型总高度m跨度m总层数层地上层地下层计划开工日期年月日计划竣工日期年月日各方主体单位名称资质等级及资质证书号负责人联系电话建设单位施工单位监理单位设计单位勘察单位施工单位安全生产许可证编号二、法定代表人委托责任人任命书表2本栏由项目各责任单位填写建设单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派为项目负责人（电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日设计单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派为项目

7、设计负责人（证书编号：电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日施工单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派为项目负责人（证书编号：电话：），指派为项目专职安全员（证书编号：电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日监理单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派为项目总监理工程师（证书编号：电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日三、建设、监理、施工单位现场表3安全责任人员一览表单位职务姓名资格证名称资格证编号“三类人员”考核合格证编号联系电话建设单位现场负责人现场工

8、作人员监理单位总监理工程师专业监理工程师专业监理人员施工单位公司分管安全负责人公司技术负责人公司安全负责人项目负责人项目技