专 业 技 术 资 格

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1、专业技术资格评审申报表姓名单位申报评审专业(学科)拟评审专业技术资格填表时间：年月日江苏省专业技术人员职称(职业资格)工作领导小组办公室制个人声明本人申报系列专业(学科)资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人(签字)：日期：填表说明1、本表供评审各级专业技术资格使用(一式三份)。2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。姓名性别出生年月参

2、加工作年月身份证号码取得本行业(专业)准入资格、时间及证书号码执业类别现专业技术资格及取得时间、批准单位现任专业技术职务及聘任时间现从事专业技术工作及年限拟评审专业技术资格学校学习专业学制学历学位毕(肄、结)业年月)学从高历中学情校填况写(荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门奖惩情况处分：基本情况注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。继续教育情况(国内外培训、进修或考察情况)起止时间专业或主要内容组织单位学习地点专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况时间组织单位科目成绩合格证号工作经历(专业技术工作经历)起止时间在何

3、单位何部门何岗位工作从事的主要专业技术工作任何职任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作项目、课题名称获奖励、专利及效益情况本人起何作用注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。任现职后著作、论文及重要技术报告登记日期论著(报告)标题刊物、出版单位(学术会议)名称主办单位本人承担情况注：本人承担情况按独著(译)、合著(译)填写。合著(译)应注明本人实际承担的部分。本人任现职以来工作总结(包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等)本人签名：年月日任现职以来考核情况年份受聘专业技术职务

4、(岗位)考核等次考核单位备注年度)任期(考核情况工作单位或人事档案管理单位核实情况单位单或位人核事实档情案况管理经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。核实人(签字)：单位(印章)日期日期组织意见县市、主区管职部称门部意门见或盖章年月日市厅意）局（人事职见称部门负责人签字：盖章年月日评审、登记备案情况应到人数实到人数赞成票反对票弃权票专评业议)组学意科见(评议组组长签字：年月日应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评评审审委意员见会经评审，该同志具备专业(学科)资格。主任委员签字：评委会盖章年月日主省管、部市门、登县记或备

5、相案应情职况称盖章年月日备注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。