hiv免费抗病毒治疗手册第四章 二线

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1、第四章治疗失败的确定与二线治疗方案的更换一、治疗失败的确定[DHHS2011]治疗失败可以从以下3个方面确定：(一)病毒学失败在治疗失败过程中最早出现的是病毒学失败。可以从以下五个方面定义：1.病毒学失败：未能达到抑制病毒复制并维持HIVRNA<400拷贝/ml；2.病毒抑制不完全：患者在接受抗病毒治疗后24周后，连续2次血浆中HIVRNA＞400拷贝/ml。患者病毒载量基线值的高低会影响到对药物反应的时间，某些治疗方案比其他方案需要更长的时间才能够达到完全抑制病毒；3.病毒反弹：病毒曾经被完全抑制

2、，但是目前可以检测到HIVRNA＞400拷贝/ml[2ndedition25-27]；4.持续低水平病毒血症：病毒载量可以检出，但HIVRNA<1,000拷贝/ml；5.一过性病毒血症：病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到HIVRNA，但随后又回到检测线以下[1]。(二)免疫学失败无论病毒是否被完全抑制，CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平，或降低至峰值的50%，或持续低于100/mm3，均可考虑发生了免疫学失败。CD4+T淋巴细胞计数的平台期，通常发生在治疗后病毒被完全抑制的4-6年

3、后[2]。(三)临床失败抗病毒治疗至少3个月以后先前的机会性感染重新出现，或者13国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤，或者出现新发或者复发的WHO临床分期Ⅳ期疾病，可考虑发生了临床失败，但需注意以下几点：1.应与免疫重建综合征相区别。免疫重建综合征的特征是艾滋病期有效的抗病毒治疗开始后几周出现机会性疾病的症状和体征，是针对既往亚临床机会性感染出现的炎症反应，这种免疫学重建也可能会导致一些机会性感染的非典型出现。2.结核病的复发不一定表明HIV感染的进展，因

4、为还可能再次感染结核病。需要进行临床评估。一、治疗失败原因的鉴别病人出现治疗失败的原因有很多种，而区分治疗失败的原因非常重要，因为不同原因造成的治疗失败，接下来的处理方式也有所不同。1、依从性不良抗病毒治疗的依从性对病毒抑制的效果，减少耐药发生，提高生存率和生活质量有着重要的作用。有研究显示依从性不佳和药物毒副反应能解释28-40%的治疗失败及方案中断。影响依从性的因素有很多，包括文化水平较低，某些年龄相关因素（如视力缺损，认知障碍），社会心理因素（如抑郁，无家可归，缺乏社会支持等），社会歧视，正在

5、吸毒，服药困难（如药品吞咽困难，方案过于复杂，药片负担重，服药过于频繁，服药时对食物的要求等），药物毒副反应，等等，都有可能影响患者的依从性。因此对治疗失败的患者首先应评价其依从性。对于因依从性欠佳而导致治疗失败的13国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册患者，应尽可能的找到其影响依从性的原因，帮助其解决并加强依从性教育，依从性提高后，尚未出现耐药的患者的治疗失败可得到改善，而对于因依从性问题已经导致耐药发生的患者，必须在依从性得到纠正之后对其更换二线药物。1、药物毒副反应对治疗失败的患者应评价其对现用方

6、案的耐受情况及毒副反应的严重程度和时程，需要注意，即使很小的毒副反应也有可能影响依从性而导致治疗失败。对于因毒副反应而出现治疗失败但尚未出现耐药的患者，处理原则包括：①对症处理（如止吐，止泻，抗过敏等等）②如果必要，将引起副反应的药物更换为其他药物。对于因毒副反应而出现治疗失败且已经出现耐药的患者应更换为二线药物，必要时对毒副反应进行治疗处理。2、药物代谢动力学问题对治疗失败的患者应回顾其所用药物服药时的食物要求。回顾其近期的胃肠道症状(如呕吐，腹泻)以评价短期吸收不良的可能性。回顾其所有合并用药及

7、饮食构成评价可能的药物相互作用，如果需要，更换或避免使用产生相互作用的药物和食物（具体见药物相互作用章节）。3、耐药出现当怀疑患者已经出现耐药而导致整个治疗方案的失败时，应对患者进行耐药检测。由于耐药有累积的趋势，因此评估患者的耐药程度时，应考虑之前的所有治疗用药史和之前的耐药检测结果，然后根据患者的耐药特点，选择药物更换二线治疗方案。4、治疗中应该注意鉴别可能导致治疗失败的原因。一般来说，由于13国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册药物副反应引起的依从性不良，只需要将引起药物副反应的药物替换即可，而治

8、疗仍可以继续。这与因耐药而导致的治疗失败具有本质区别。表4-1总结了怀疑治疗失败时，应该考虑的一些因素。表4-1怀疑治疗失败时需要考虑的影响因素药物副反应药物副反应有可能影响患者接受抗病毒治疗的能力，分析药物副反应的类型以及严重程度，并对症处理（如应用抗呕吐药、抗腹泻药），可考虑调整治疗方案以消除药物副反应依从性患者是否按正确的时间表和剂量服用药物，患者是否遵从了服药对饮食的要求吸收不良是否有提示患者对药物吸收不良的指征药物相互作用（药物动力学）对患者服用过的所有药物