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1、麻醉风险管理（术中知晓防范）我们曾经的实践浅全麻加肌松用于心胸手术咪达唑仑联合诱导（co-induction)大剂量阿片麻醉用于心脏手术全凭静脉麻醉右美托咪定带给我们的问题浅全麻加肌松用于心胸手术应激反应强内环境紊乱肌松药与死亡率相关术中知晓？？？？带给我们的问题咪达唑仑联合诱导苏醒延迟认知功能障碍带给我们的问题大剂量阿片麻醉用于心脏手术免疫抑制苏醒延迟术中知晓我们干了些什么？麻醉药和辅助药胡椒面不是面阿片药如何用？麻醉的组成部分AAAAAnalgesia镇痛Autonomicreflexcontrol自主反射控制Akinesia无体动Amnesia/hypnosis遗忘/催眠麻醉深度监
2、测（米勒麻醉学）不同临床终点由不同部位介导AntogniniJ.,NeuronalMechanimsofAnesthesia,HumanaPressInc,2010.山羊中的异氟烷最小肺泡浓度（MAC）？仅脑2.9±0.7%脑+脊髓1.2±0.3%Antognini&Schwartz,Anesthesiology,1993:79:1244-9如果疼痛=意识感知全身麻醉=无意识那么在全麻期间应该是没有痛觉的Analgesia镇痛→重要，但不是必要组成部分 →阿片类药物可易化自主反射控制 →可使用β阻断剂和血管舒张剂Autonomicreflexcontrol自主反射控制=血压和心率控制
3、只有无体动和催眠才能定义为麻醉…麻醉的定义→“预先消除”术后疼痛 →降低MAC=更少药物使用→易化自主反射控制（MACBAR）!要使用阿片类药物!我总是使用阿片类药物，但关键是要说明为什么：阿片类药物!→降低MAC的作用(无肌松药下无体动)→降低MACBAR的作用(自主反射控制)Katohetal.Anesthesiology1999;90:398-405.-50%-75%+100μg芬太尼(10μg舒芬太尼)芬太尼浓度（ng/mL）芬太尼浓度（ng/mL）切皮时无体动切皮时无体动清醒MACMAC95七氟烷浓度(%)七氟烷浓度(%)切皮时无交感神经反应切皮时交感神经反应清醒MAC-BAR
4、MAC-BAR95-50%天花板效应→降低MAC的作用(无肌松药情况下没有体动反应)七氟烷浓度(%)-50%无呼吸抑制术后镇痛良好→降低MAC的作用(无肌松药情况下没有体动反应)七氟烷浓度(%)呼吸抑制吸入麻醉剂一定要用足量，因为…那么多少吸入麻醉剂就足够了？…阿片类药物不是麻醉药！阿片类药物对MAC的影响存在天花板效应→需要足够的药物来确保无体动对MAC-awake(催眠)的影响小MAC-awake=清醒的最小肺泡浓度+100μg芬太尼(10μg舒芬太尼)-15%对MAC-awake(催眠)的影响小在确保术后镇痛的剂量范围之上同时将呼吸抑制风险降到最低→吸入麻醉剂太少=术中知晓芬太尼浓
5、度（ng/mL）MAC-awake(%)-15%高剂量阿片类药物不能可靠确保无意识！芬太尼浓度（ng/mL）MAC-awake(%)有报道试图阐明废弃麻醉气体暴露与以下问题的关联-不良生殖结局-多种不同的肿瘤-神经及精神疾病-过早死亡在现代的、废气回收的手术室中，并无很好的证据表明麻醉医师的痕量气体暴露水平与上述任意疾病之间存在直接关联。OccupationalHazardsForAnesthesiologists.JonathanD.Katz,M.D.NewHaven,Connecticut.ASARefreshercourselecture#121ofthe2009ASAAnnual
6、meeting吸入麻醉的担忧一项研究对麻醉医师特异性死亡率进行了分析，并未发现与癌症或心脏疾病有关的死亡增加。AlexanderBH,CheckowayH,NagahamaSI,DominoKB:Cause-specificmortalityrisksofanesthesiologists.Anesthesiology2000;93:922-301999年臭氧层的破坏中仅有0.0005%被认为是与吸入麻醉剂有关。RadkeJ,FabianP.TheozonelayeranditsmodificationbyN2Oandinhalationanesthetics.Anaesthesist1
7、991;40:429-33.地氟烷与七氟烷相比其他更老的药物对臭氧层的破坏更少，因为它们仅含有氟。Anaesthesia,1999,54,pages297–310.T.MarxXenonGroup,UniversityofUlm,89070Ulm,Germany地氟烷对全球变暖的潜在影响相比异氟烷或七氟烷更大。RyanSM,NielsenCJ.Globalwarmingpotentialofinhaledanesthetics:ap
