妇科肿瘤癌保留生育功能治疗

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1、妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗北京大学人民医院妇科王悦癌症的发病率2015年2月4日WHO发布了《2012年全球癌症统计》报告：在女性中，宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌分别发病率占第四、六、七位。全球年发病患者分别是：宫颈癌527600，子宫内膜癌319600，卵巢癌238700。年死亡率：宫颈癌265700，卵巢癌151900。我国癌症统计2015年2月我国在《中国癌症研究杂志》也公布了2011年中国恶性肿瘤发病及死亡分析数据。我国女性中：宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌发病率占据第六、九、十位。发病率分别为：宫颈癌

2、13.4/10万，内膜癌8.79/10万，卵巢癌6.89/10万。保留生育随着生活水平的提高，体检的普及、以及患者就诊意识的提高，许多恶性肿瘤得以早期诊断、早期治疗；近年来，一些恶性肿瘤的发病逐步年轻化，有生育要求的患者越来越多；妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来越受到重视。肿瘤患者保留生育原则针对年轻并有强烈生育要求的患者无绝对不孕因素患者能够定期随访精确的术前评估：病理评估、分期的评估严格掌握治疗指征详细交代病情及治疗风险取得知情同意临床指南美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中分别对宫颈癌、子宫内膜癌及卵

3、巢癌中提到了保留生育的治疗。2006年，美国临床肿瘤学会(ASCO)发表了第1个肿瘤患者(包括成人和儿童)保留生育功能诊治的临床指南2012年该指南由专家小组修订，但总体原则未变。2014年中华医学会肿瘤分会制定了我国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的临床指南。子宫颈癌—保留生育以手术为主宫颈癌的特点发病年轻：大约>25%的宫颈癌<40岁。早期淋巴转移几率不高。预后较好。其自然生长及扩散特点是局部浸润，垂直扩散到宫体仅见于晚期。因此，早期宫颈癌患者保留宫体相对安全。I期：癌灶局限于宫颈。Ia：早期浸润癌,微

4、癌,镜下诊断癌。Ia1：浸润深度距基底膜向下＜3mm，宽度＜7mm；Ia2：浸润深度＞3mm,但＜5mm,宽度＜7mm。Ib：凡超过Ia范围或肉眼可见癌灶者,均为Ib期。Ib1：癌灶直径<4cm；Ib2：癌灶直径>4cm。宫颈癌的FIGO分期－2009年修订宫颈癌的预后宫颈癌保留生育功能手术（Fertility-sparingsurgery）宫颈锥切术宫颈广泛切除术＋盆腔淋巴结切除术Ia1期宫颈癌-冷刀锥切术（ColdKnifeConization，CKC）自1834年Lisfranc首次报导以来，锥切用于

5、治疗宫颈病变已有上百年的历史。NCCN指南（2015.V2）锥切适应证：IA1无LVSI如边缘切净，无LVSI_期待妊娠如边缘阳性，再次锥切或宫颈广泛切除。IA2—原则上行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，但如果行锥切，如果锥切边缘（-），盆腔淋巴结（-），IA2患者也可随访。宫颈癌锥切的适应证适合于子宫颈微小浸润癌Ia1期和Ia2期子宫颈鳞癌；Ia1期子宫颈腺癌。浸润深度≤3mm，无LVSI。切除范围宽度应达病灶外0.3cm，锥高2.0～2.5cm指南锥切术后病变残留或复发的高危因素

6、切缘阳性国际妇产科联盟(FIGO)推荐再做一次子宫颈锥切活检或者按Ib1期子宫颈癌处理。LVSI对于Ia1期子宫颈癌伴有LVSI和Ia2期子宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术。子宫颈间质受累病变的多中心性广泛性子宫颈切除术（radicaltrachelectomyRT）Dargent等于1994年首次介绍了该术式NCCN指南（2015.V2）宫颈广泛切除术适应证。IA1+LVSI—宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术IA2—广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术IB1—广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结

7、切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术病灶严格限制≤2cm病灶2-4cm由主治医师决定是否保留生育除外小细胞神经内分泌癌及宫颈恶性腺瘤。手术适应证的争议——肿瘤大小和LVSI对于IB1病灶＞2cm，复发的风险显著增高，肿瘤<2cm，复发率为1.9%，肿瘤>2cm,复发率达20%。Roy及Plante报道了100例RT，其中5例复发，4例有LVSI。故提出LVSI不适宜选择RT。子宫颈广泛性切除术(radical_rachelectomy，RT)手术指征：渴望生育的年轻患者；患者不存在不育的因素；肿瘤≤2cm；临床分期

8、为Ia2～Ib1期；鳞癌或腺癌；阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；未发现区域淋巴结有转移。指南RT的肿瘤结局Plante等回顾319例，总复发率为4.1%，死亡率2.5%。Beiner等对比90对RT和RH后复发（5/90vs.1/90）及死亡（3/90vs.1/90），发现5年无复发生存率（95%vs.100%）及5年生存率（99%vs.100%）均无明显差异。Lanowska等前瞻性研究