妇科肿瘤与保留生育功能

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1、妇科肿瘤与保留生育功能第四军医大学西京医院妇产科辛晓燕理想的外科手术应在去除病灶的同时保持器官功能建设性手术设计并代替破坏性手术保留生育功能不仅仅局限于良性肿瘤部分恶性肿瘤保留生育功能成为可能现状与趋势1840年法国Amussat创造了子宫肌瘤剔除术1922年美国Mayo报道了909例肌瘤剔除术1945年英国Bomey报道了808例肌瘤剔除术1967年康奈尔大学附属医院肌瘤剔除54/332例有学者尖锐指出为良性肿瘤切除子宫意味着外科手术失败良性肿瘤与保留生育功能1965年协和医院孙爱达，连利娟首报了双侧卵巢囊肿剥除术1984年协和医院郁菌华报道了154例肌瘤剔除1990年以后肌瘤剔除

2、及卵巢囊肿剥除在国内广泛开展2000年以来陆续见子宫肌腺疾病灶挖除保留子宫的报道妇科恶性肿瘤占女性肿瘤的12-15%21%发生于未孕年轻妇女传统治疗是广泛切除病变及邻近脏器肿瘤治疗学发展，患者生存率不断提高治疗目的不再局限于延长生存期保留生育功能成为肿瘤医生面临挑战恶性肿瘤与保留生育功能发病率始终位居第一，每年新发达13万人次年轻宫颈癌发病呈上升趋势，10-15%在育龄诊断<35岁宫颈癌所占比例由1.22%→1.42%→5.01%切除子宫和双侧卵巢成为灾难性打击年青宫颈癌保留生育功能成为重要研究内容子宫颈癌宫颈锥形切除术运用于年轻未生育宫颈原位癌患者宫颈原位腺癌和微小浸润鳞癌是否适合

3、锥切争议较大宫颈锥切适合阴道镜下活检发现的原位癌碘试验确定宫颈病变范围可误导临床年轻患者或口服避孕药者，允许应用试的锥切原位癌Ia1期，浸润深度1-3mm，无血管淋巴管浸润，复发率极低这颈管诊刮阴性，切缘干净，宫颈锥切是安全的Ia1期微浸腺癌可采用冷刀锥切，定期宫颈刮片及诊刮切缘显示阳性，激光锥切唯一选择微小浸润癌有必要行盆腔淋巴结清扫或前淋巴结活检没有淋巴、血管侵犯、宫颈管诊刮阴性可采用宫颈锥切有人建议施行改良广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫Ia2期淋巴受侵机率可达5%传统手术治疗为根治性手术，永久丧失生育功能近十年新兴的术式为根治性宫颈切除术1994年由法国Dargent首次提出去除

4、宫颈病灶同时保留生育功能视为21世纪宫颈癌手术的发展标志宫颈浸润癌腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术经阴道宫颈广泛切除术：部分阴道穹窿近端主韧带80%宫颈将留下的宫颈和阴道进行缝合衔接根治性宫颈切除术（LaparocsopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）LVRT对手术技术要求很高近10年国外文献报告不足300例国内协合医院完成2例未正式报道期望更多的年轻宫颈癌患者能得到LVRT治疗现状渴望生育的年轻患者不存在不育的因素宫颈病灶<2cmFIGO分期为IA2-IB1宫颈鳞癌或腺癌阴道镜检未发现宫颈内口上浸润未发现区域淋巴结转移LVRT手术指征术中：膀胱、肠、髂

5、内、输尿管损伤术后：盆腔出血、尿潴留、宫颈狭窄、不规则出血、肢体远端痛、水肿LVRT手术并发症2年复发率为5%1年内妊娠率37-61%早产及流产发生率较高文献报道1例早期宫颈在根治术后行IVF替代子宫妊娠不成功根治术前，促排卵，获取卵母细胞冻存备IVF需要寻找替代子宫受孕或供者精子结合受精卵宫颈癌根治术后辅助IVF宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，<1%宫颈原位癌可保留双侧卵巢侵润癌可行卵巢移位，远离盆腔宫颈腺癌卵巢转移率高达10%宫颈癌保留卵巢是否可行？子宫内膜癌多发53-62%围绝经期妇女近年40岁以下发病所占比例由1-8%增至13.3%需与子宫内膜不典型增生，复杂性增生鉴别参考：患者年

6、龄内膜有无间质浸润对孕激素治疗后反应子宫内膜癌不孕不育长期不排卵阴道不规则出血肥胖，并PCO年轻宫内膜癌特征全子宫双附件切除盆腔淋巴结清扫术术后酌情放、化疗常规治疗模式导致生育功能丧失年轻内膜癌优生考虑保守治疗大剂量孕激系治疗后每3月诊刮一次如内膜相逆转，治疗6-12个月如病变持续存在或进展则应选择切除子宫主张对要求生育、早期、分化好的甲孕酮（安宫黄体酮）300-1000mg/日醋酸甲地孕酮（美可治）160-320mg/日已酸孕酮250-500mg/日三苯氧胺（TAM）10mg2/日孕激素治疗剂量死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤之首预后与肿瘤初诊时临床期别有关部分上皮性癌I期可采用保留生

7、育功能治疗：多数交界性肿瘤性索间质肿瘤恶性生殖细胞肿瘤卵巢癌占卵巢恶性肿瘤75-90%I期中78%患者年龄<35岁恶性程度高，对侧卵巢常有隐匿转移双侧发生率浆液性33%，粘液性15%>30%临床I期经手术病理分期会上升保留生育功能手术有争议，需十分谨慎卵巢上皮癌患者年轻、渴望生育手术病理分期为Ia细胞分化好或交界性腹腔细胞学阴性高危区域活检（直肠窝、结肠旁沟、大网、淋巴）阴性有随诊条件完成生育后视情再次手术切除子宫及对侧附件必须具备的条件：Ia期G1上皮癌