河南大学诊断学呼困,胸痛,心悸

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1、河南大学淮河医院诊断学组李红兵孙玉华第八节呼吸困难（p31）（Dyspnea）教学目的掌握呼吸困难的病因掌握呼吸困难的临床表现熟悉呼吸困难的问诊要点呼吸困难定义患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，张口呼吸、端坐呼吸、紫绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，可有呼吸频率、节率、深度的改变。病因一、呼吸系统疾病通气--换气障碍气道阻塞肺部疾病胸壁胸廓胸膜腔疾病N、肌肉疾病膈肌运动障碍二、循环系统各种原因导致的心力衰竭CRT是医学中心脏再同步化治疗的英文缩写，原词为cardiacresynchronizationth

2、erapy，通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步，恢复左右心室的同步起搏治疗心衰，是近来一种新的治疗顽固性心脏衰竭的方法.三、神经精神因素1.呼吸中枢功能障碍脑炎、脑出血、脑外伤2.癔病----神经官能症四、中毒代谢疾病—酮症酸中毒药物中毒—镇静药、吗啡有毒气体--CO五、血液病（贫血…）病因分类肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难（p33）血液性呼吸困难神经精神性呼吸困难空气（氧）肺血心发生机制及临床表现肺源性呼吸困难的发生机制呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困难临床分型类型时

3、相特点病因1.吸气性吸气吸气时间延长大气道梗阻三凹征（+）喉炎、气管病变2.呼气性呼气呼气时间延长小气道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱哮喘COPD3.混合性吸气+呼气呼吸浅、快换气功能障碍病理性呼吸音液胸气胸肺纤维化三凹征锁骨上窝肋间隙胸骨上窝心源性呼吸困难---左、右心衰所致（一）左心衰竭呼吸困难机制肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：肺牵张感受器↑呼吸中枢↑肺泡弹性↓：肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢↑左心衰竭呼吸困难特点有引起左心衰的基础疾病、混合性呼吸困难、肺部湿罗音、心衰纠正后即好转劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼

4、吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰…惊恐、辗转、大汗夜间阵发性呼吸困难（肺循环淤血）夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰机制：1.迷走神经↑冠状A收缩、支气管收缩2.卧位回心血量↑肺淤血加重3.睡眠状态呼吸中枢敏感性降低4.卧位膈肌上移…肺活量减少（二）右心衰竭发生呼吸困难的机制（体循环淤血）右心房与上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限常见于：慢性肺心病、先天性心脏病酸中毒大呼吸（Ku

5、ssmaul呼吸）机制:血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒正常呼吸与Kussmaul呼吸（肺功能波形）神经精神性呼吸困难中枢性因素颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢R深而慢、节律异常如（Biots，Cheyne-Stokes…）常见：脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤精神心理因素心因性呼吸困难R浅而快（过度通气）呼碱3.N官能症叹气式(功能性)血源性呼吸困难机制：（血红蛋白减少/异常）RBC携O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血与BP

6、↓—刺激呼中—R↑常见：中度贫血、大出血休克时高FeHB血症、硫化HB血症、碳氧HB血症呼吸困难伴随症状与疾病发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘2.伴发热：肺部感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜、心脏疾病4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰呼吸困难伴昏迷颅脑疾病——脑出血、脑膜炎…代谢性脑病——肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病、糖尿病酮症酸中毒中毒性脑病——感染中毒性脑病、药物中毒、农药中毒、有害气体中毒…苯巴比妥、有机磷、CO…提问1、你作为临床医生，当你接诊了一位呼吸困难的病

7、人，如何判断其病因？2、呼吸系统以外的疾病引起的呼吸困难，机制是什么？思考题1.呼吸困难的病因分类、肺源性呼吸困难临床分类2.三凹征见于呼吸困难中的哪一类?3.夜间阵发性呼吸困难发生机制？4.Kussmaul呼吸常见于什么疾病？5.呼吸困难伴咯粉红色泡沫痰见于哪种疾病？第六节胸痛chestpainp28病因与发病机制1.胸壁疾病：2.心血管疾病：心绞痛心梗胸主动脉瘤3.呼吸系统疾病：胸膜炎气胸血胸4.纵隔疾病：纵隔炎5.其他：过度通气综合征、食管病变胸部感觉神经：肋间N、交感N、迷走N、膈N放射痛/牵涉痛（P29）胸痛

8、的临床表现发病年龄疼痛部位（胸壁、心脏、主A、食管肺上沟癌）疼痛性质：刺痛、烧灼样痛、呼吸痛、绞榨痒痛+频死感/窒息感、撕裂样剧痛疼痛持续时间：阵发性/发作性痛、？分钟，？小时、？天…影响疼痛因素：硝酸甘油—心绞痛伴随症状胸痛伴咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难（气道和肺）剧烈胸痛伴面色苍白，大汗，血压下降或休克（心脏大血管）胸痛伴吞咽困