膝骨性关节炎的中医治疗与思考

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1、膝骨性关节炎的中医治疗与思考北京中医药大学第三附属医院骨科李俊海膝骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是以膝关节软骨退行性变和继发骨质增生为主的一种慢性骨关节疾病。中医虽然没有骨关节炎的病名，但根据其临床证候表现，一般认为属于中医学的“痹证”范畴，临床上多以“骨痹”称之。中华人民共和国中医行业标准《中医病证诊断疗效标准》称骨关节炎为“骨痹”（附录中该病的英文名称是“osteoarthritis”）。国家标准《中医疾病诊疗术语·疾病部分》将骨关节炎的中医病名规范为“骨痹”（自注的西医对应病名“退行性骨关节炎”），将膝关节骨关节炎具体地称为“

2、膝痹”（自注的西医对应病名是“膝关节骨性关节炎”）。一、中医学对骨痹的认识（一）病名《内经》最早提出了“骨痹”的病名。《素问·长刺节论篇》曰:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，点明了骨痹的发病部位在骨，其临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。这些描述与现代骨关节炎的临床表现相类似，但限于当时的科技条件，《内经》对骨痹的认识是从宏观层次，即“痹证”的角度加以研究的。《素问·气穴论》“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹……”；（二）病因病机1、邪气侵袭《内经》中多次强调了风、寒、湿三气的致病作用，并指出了骨痹易发生于冬季。

3、《素问·痹论篇》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，其中“以冬遇此者为骨痹”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。”《素问·痹论篇第四十三》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，“以冬遇此者为骨痹”。认为骨痹是冬天肾虚感寒而发的痹证。《内经》中“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。2、正气虚弱《内经》还特意强调了“邪不能独伤人”“邪之所凑，其气必虚”。《素问·逆调论篇》“是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨

4、也。……病名曰骨痹，是人当挛节也。”清楚的表明了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键。在《圣济总录》“诸痹门”中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，并做了进一步的阐释，“夫骨者肾之余，髓者，精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强，适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。……外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。”由此看出，《圣济总录》对骨痹的病因病机除强调肾气衰弱外，还补充了髓少筋燥这一病机特点。《重订严氏济生方·诸痹门》进一步明确指出:“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。汉代《中藏经》对骨痹的病因病机与症状作了与

5、《内经》中不同的论述：“骨痹者，乃食欲不节，伤于肾也。肾气内消，则不能关禁，不能关禁，则中上惧乱；中上惧乱，则三焦之气痞而不通；三焦痞而饮食不糟粕；饮食不糟粕，则精气日衰；精气日衰，则邪气妄入，邪气妄入，则上冲心舌；上冲心舌，则为不语，中犯脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；旁及四肢，则为不仁。寒在中则脉迟，热在中脉数，风在中则脉浮，湿在中则脉孺，虚在中则脉滑。”文中提出该病的主要病因病机是由于食欲不节，纵欲无度，耗伤肾间动气所致。《诸病源候论》如“痹者，风寒湿三气杂至合而成痹。......由人体虚，腠理开，故受风邪也”，“此由体虚，腠理开，风邪在于

6、筋故也”。强调了体虚是痹病发生的根本原因。“风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关弛纵，故风痹而复手足不随也”。指出邪气侵入，首先伤肌肤，造成气机不利，后伤阳经，最后瘀血使经络痹阻而为病。此处提出了痹证病在阳经，邪与血相搏，经脉闭阻是其病机，为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。瘀血理论始于《内经》，如《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。3、其它祖国医学在认识到正气虚、邪气至为痹证发生之关键的同时，也注意到了饮食情志、劳倦外伤、气候体质等诸多方面的致病作用。在饮食方面，《素

7、问·五脏生成篇》有“多食甘，则骨痛而发落。”在劳倦方面，《素问·宣明五气篇》提出“久立伤骨，久行伤筋”，指出了劳力过度而伤筋骨。在体质方面，《灵枢·五变》载“粗理而肉不坚者，善病痹。”是说这种体质的人，肌肉疏松，腠理不密，就容易患痹证。《太平圣惠方》日:“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所感，而众痹生焉”。明确指出，劳倦过度易使人腠理疏松，导致外邪侵袭，从而引发痹病。骨痹病因病机小结正气（肝肾）虚（整体观）风寒湿邪乘虚而入（局部－膝）经络痹阻（局部－膝）气滞血瘀（局部－膝）（三）对骨痹病变的描述《灵枢·寒热病》有“骨痹，举节

8、不用而痛”；《素问·痹论篇》有“痹在于骨则重”；《素问·长刺节论篇》有“骨重不可举，骨髓酸痛”；《素问·逆调