e第九章 超声治疗肝脏肿瘤

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1、《临床超声治疗学》重庆医科大学生物医学工程系2010年月日主讲人：邹建中第九章超声治疗肝脏肿瘤常见的肝脏肿瘤为肝血管瘤和肝癌。肝癌又分为原发性和转移性。原发性肝癌以肝细胞性肝癌（HCC）多见，治疗方案主要取决于：1肿瘤：包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管；2肝脏功能是否代偿；3全身情况。手术是HCC的首选方法。对于大肝癌，采用综合治疗方法使不能切除的肝癌缩小，为再次手术创造条件，是目前国内外临床治疗大肝癌的主要原则和策略。综合治疗包括局部和全身治疗。HIFU是一种非侵袭性的体外适形治疗肿瘤的技术，能量分布均匀，能完全破坏靶区内肿瘤细胞，优于其他物理

2、治疗方法。重庆医科大学10余年前率先将HIFU技术用于治疗肝癌。初步研究结果非常令人兴奋，但在临床应用时必须重视其适应症、禁忌症，临床和影像学评价方法。除肝癌以外，肝脏良性肿瘤也常见，大多数为肝血管瘤，其中以海绵状血管瘤为主。由于是良性病变，以前大多数患者未予治疗。HIFU无创治疗技术的应用，使肝血管瘤的治疗成为可能。一病理改变海绵状血管瘤：肿瘤呈紫红色或蓝紫色，边界清楚，表面光滑，质地软，有囊样感。切面呈蜂窝状，显微镜下可见大小不等的囊状血窦，有时有血栓形成。血窦之间为纤维组织所分隔，纤维隔和管腔可发生钙化或静脉石。其它良性肿瘤有肝腺瘤等。二临床表现（一

3、）症状：由于是良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，早期多无症状，多数是体检时通过超声或CT或MRI等发现。当肿瘤长大一定程度时，表现为肝大和邻近器官的压迫，可出现恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛、食欲下降等症状。肿瘤破裂出血，可出现急腹症表现，甚至失血性休克等。（二）体征：肿瘤长大到一定程度时，可扪及肿块。第一节肝脏良性肿瘤三治疗前准备（一）选择病例1诊断明确。血管瘤容易诊断，而肝腺瘤往往和肝癌难以鉴别，当难以排除恶性肿瘤者，不能治疗。2监控超声能显示。肿瘤直径小于1cm者不易显示。3肿瘤局部皮肤完好。4病人自愿接受聚焦超声治疗，并知情同意。（二）辅助治疗方法及方案一般无

4、需进行辅助治疗。如肿瘤巨大，难以获得良好消融者，可先行介入栓塞治疗，恢复后行HIFU治疗。（三）患者术前准备1皮肤准备：治疗区皮肤于治疗前常规脱脂、脱气。2麻醉：通常选择全身静脉复合麻醉。四治疗（一）治疗方案肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血，治疗时要求完整消融肿瘤。（二）仪器参数及调节1超声换能器：直径各不相同，常用者为200mm或120mm或150mm；焦距135mm或140mm或150mm；频率0.8-1.2MHz。2治疗参数调节：依据治疗中焦点区域肿瘤组织的超声灰度变化，提高或降低治疗功率，通常采用的治疗功率为200W-400W。3治疗范围：完

5、整消融肿瘤，肝腺瘤最好超范围。（三）定位与监控1定位：确定肿瘤位置、大小、边界、治疗范围等。2监控：保证焦点在治疗范围内，直至计划治疗范围完整覆盖被消融，不允许脱靶。密切观察邻近组织有无损伤。实时评价治疗效果。五治疗后处理（一）注意事项HIFU治疗后无需特殊处理，主要观察患者的生命体征，直至麻醉苏醒。（二）并发症的处理HIFU治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见。最常见的并发症为皮肤烧伤。如皮肤出现硬结、Ⅱ度及以上烧伤时，则需要保持治疗区皮肤干净、干燥、防治继发感染等，必要时行外科手术切除受损皮肤。其次为治疗区疼痛，可能与局部软组织及肋骨损伤有关，一般不需特殊处

6、理。六随访疗效（一）影像学随访MRI、超声等。（二）免疫、生化检查随访一般不需要进行免疫、生化等检查进行随访。（三）临床随访主要通过病史、体格检查，随访症状、体征等的变化。（四）疗效判断标准1完整消融：肿瘤进行性缩小，甚至消失。肿瘤内无血供。2部分消融；肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显。七与其他治疗方法比较外科手术：传统治疗方法是外科手术切除，但手术存在创伤大等缺点。介入栓塞：经肝动脉给以栓塞剂，通过阻断肝动脉血液供应进行治疗。由于难以完整阻断所有血液供应，肿瘤容易复发。HIFU:具有体外非侵入性、无疤痕、创伤小、实时监控治疗范围和过程、适形治疗

7、等优点，缺点是肿瘤坏死后仍存留于原处，需要较长时间才能吸收一病理改变（一）原发性肝癌1大体分型：①块状型：癌结节直径>5cm，常见的亚型有单块型、融合块型、多块型；②结节型：癌结节一般<5cm，常见亚型有单织节、融合结节、多结节；③小癌型：单个癌结节直径≤3cm，或相邻两个癌结节直径之和≤3cm；④弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布。2组织病理学分型：①肝细胞癌：约占原发性肝癌中的90%；②胆管细胞型:约占10%；③混合型：不到5%。（二）转移性肝癌病理学特点与原发肿瘤一致。第二节肝脏恶性肿瘤二临床表现（一）症状原发性肝癌早期症状不明显。肝区疼痛、腹胀、纳差、

8、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块等；部分病人有低热、黄疽、腹泻、