非心源性胸痛的鉴别诊断

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1、非心源性胸痛Non-cardiacChestPain独山子石化医院内一科朱新利非心源性胸痛（Non-cardiacchestpain，NCCP）是指在适当的评估之后，与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。占美国成人的25%（14%~33%）约10%~30%的因胸痛行冠状动脉造影的患者，冠状动脉造影正常（NEnglJMed303:1249-1252,1980）Agedistributionofcardiac(CCP)andnon-cardiacchestpain(NCCP)patients.

2、胸痛分类1.炎性病变：胸壁和胸腔内脏器感染2.血供失常：如心绞痛、心梗、肺梗塞3.机械压迫、膨胀刺激和损伤4.化学刺激：如返流性食管炎等5.植物神经功能失调6.邻近器官病变的反射或牵连心血管系统消化系统呼吸系统肌肉骨骼(MusculoskeletalPain)精神性其他心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;血压常有改变(降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可

3、闻及心脏杂音;心电图多有异常。呼吸系统疾病急性肺动脉栓塞：突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500µg/L。多排强化CT可确诊自发性气胸：患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透

4、光度增高，无肺纹理可见，肺压缩肺炎：患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者特别是老年人可以体温不升。X线或CT有淡薄或片状阴影。实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤：胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热，肿瘤压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑,X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞。转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检查对肺癌有重要意义胸膜炎：呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热，心电图正常，胸片有助于诊断消化系统疾病反流性食管炎或食管痉挛

5、：反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛，但心电图无缺血改变，钡餐可确诊食管裂孔疝和食管癌：胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断胆石症并急性胆囊炎：疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及

6、呕吐，B超及CT检查有助诊断。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”，心电图可出现ST-T的改变，而长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常肌肉骨骼系统颈椎病颈椎椎间盘退行性变、颈椎失稳，由此产生的继发性改变，刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和（或）体征，称之为颈椎病。据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病常见类型：神经根型颈椎病脊髓型颈椎病颈椎病MRI（T2）神经根型颈椎病颈、肩、臂疼痛为其主要症状患者头部活动可引起颈、肩、臂部疼痛，或呈上肢放射痛，常伴有手指麻木感

7、，晚间较重，影响休息。慢性病人多感颈部或肩背部酸痛，上肢窜痛或指端伴麻木感。颈椎后伸时上述症状加重。神经根型颈椎病的诊断要点(1)具有较典型的神经根性痛症状，如疼痛、麻木，其范围与颈神经所支配的区域相一致(2)上臂牵拉试验（eatonsign）病人坐位，检查者一手将病人头部推向健侧，另一只手握住病人腕部向外下牵引，如出现患肢疼痛，麻木感为阳性。压头试验（spurlingsign）病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患侧手部放射为阳性。(3)影像学检查：颈椎曲度改变、

8、不稳或骨赘形成，椎间隙变窄；MRI有助于诊断颈椎间盘突出症胸肌和前锯肌受颈神经支配，故C5~6、C6~7颈椎椎间盘突出时压迫颈神经根可产生胸痛。呈间歇性尖锐刺痛或钝痛，局限于心前区、胸骨后，并放射到腋下、肩胛带、前臂内外侧，偶可放射到下颌、颈部；伴面色苍白、出汗。患者多有外伤史，疼痛与运动、姿位有关，深呼吸、咳嗽、喷嚏或颈部过伸体位疼痛加剧，压颈疼痛加重，做颈牵引可改善症状，颈椎MRI检查有助诊断。颈5~6椎间盘突出MRIT2T1脊神经后根痛脊神经后根痛多为刺痛或锐痛，且放射于肩部、侧胸与前胸；