非心源性胸痛的诊治策略

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1、非心源性胸痛的诊治策略非心源性胸痛的常见病因胸痛为临床常见症状，本文所指胸痛主耍是胸骨后痛。对胸骨后痛应首先注意到心血管疾病，此外，胸痛还可由胃肠道、精神及肌肉骨骼等疾病引起，称之为非心源性胸痛。微血管性心绞痛在非心源性胸痛中，有一些病人并非真正的“非心源性”,这些病人经冠状动脉（冠脉）造影未发现异常，实际上是一种微血管性心绞痛，本病有心绞痛表现，但经标准的心脏检查（包括冠脉造影）未发现主要的冠脉循环变化，这种心绞痛是由冠脉小血管灌注不足所致，而常规的冠脉造影不能发现微小的、一过性的心脏血供方血的变化。

2、其临床特点是劳力性胸痛，用钙离子通道阻滞剂治疗有效，预后较好。本病也可与冠心病心绞痛一样引起平滑肌功能紊乱，导致食管动力障碍如弥漫性血管痉挛、胡桃夹食管等。食管源性胸痛在非心源性胸痛中最常见的原因是食管疾病所致,>60%,称食管源性胸痛。其疼痛机制较复杂，可能有多种因索参与。食管壁有化学、机械感受器，当受到反流的胃酸等化学刺激或受到牵拉等机械刺激时可引起疼痛；食管壁缺血时亦可引起疼痛；食管的敏感性增高也是重耍因索之一，食管运动障碍亦可引起疼痛，其中是否存在神经肌肉性病变尚不清楚。胃食管反流病不管是否有反

3、流性食管炎（RE）均可有胸痛，主要是反流的胃肠内容物（胃酸、胆汁等）对食管黏膜的刺激，此外这种刺激又可继发食管动力障碍，产生机械性牵张而引起胸痛。食管运动障碍性疾病①贲门失弛缓症，贲门持久不松弛，下食管括约肌压力（LESP）明显增高，导致食管扩张、缺血，同时食管体部的不正常运动均可刺激食管机械感受器引起疼痛；②弥漫性食管痉挛,是由于食管长时间的同步高波幅收缩；③胡桃夹食管是由于食管远端强力收缩；④非特异性食管动力障碍是由于逆行收缩，非传导性收缩等均可使食管黏膜受到牵张，加之食管的敏感性增高从而引起疼痛。

4、消化性溃疡消化性溃疡常表现为上腹及剑突下痛，一些病人也可出现胸骨后痛，可能与溃疡病合并十二指肠胃食管反流有关，也可能与继发的食管胃运动障碍有关。胆石症胆石症所致胆绞痛有时可表现为胸骨后痛，称为“胆心症”，系因胆囊的感觉神经纤维定位于胸腹壁所致。精神障碍所致胸痛据认为对非心源性非食管源性胸痛中有30%〜50%为精神障碍所致。病人除有胸痛外，询有其他消化体界常表现，同吋有恐慌、焦虑、抑郁等精神障碍。H0-ky等对39例非心源性、非上消化道疾病所致的胸腹痛患者(A组)，22例食管源性胸痛患者(B组)及36例胆

5、绞痛患者(C组)进行了诊断问卷调查，所有患者调查了28项•般健康问题。结果A组患者精神障碍的发&率比C组明显增高，其中恐慌发生率A组与C组分别为15%及0(PV0.02),强迫妄想为21%及3%(P<0.02),抑郁为28%及8%(PV0・05)。相反,在B组与C组Z间无任何一项有显著性差异。由此可见，精神因素在非心源性非食管源性的发病中起了一定的作用。其他原因胸壁局部肌肉、软骨、筋膜的疾患、气胸、强直性脊柱炎等均可引起胸痛，虽属较少见，但亦不应忽略。非心源性胸痛常见病因的诊断有些心绞痛患者症状并不典型

6、，而一些食管源性胸痛患者有吋乂类似“心绞痛”症状，且用硝酸廿油等制剂有一定疗效。尽管如此,对胸痛患者，尤其是中老年者，首先应除外心源性胸痛。在非心源性胸痛中主要考虑食管源性胸痛。对非心源性胸痛及非食管源性胸痛者，应注意与精神因素有关的胸痛，并注意排除其他疾病所致的胸痛。微血管性心绞痛的评估许多胸痛患者经常规心脏检查包括冠脉造影检查无阳性发现。Thomas报道因胸痛住冠心病监护病房的患者>50%冠脉造影正常，国内有人报道278例非急性心肌梗死胸痛患者,不典型胸痛组冠脉造影正常占50.62%(41/81)o

7、对冠脉造影正常的患者应考虑有微血管心绞痛的可能。这些病人发生心源性危险的可能性极小，因此，对经血管造影已经排除冠状动脉疾病的病人寻找可能的食管性原因是较为合理的。食管源性胸痛的诊断食管源性胸痛中最常见的是胃食管反流病,其典型表现为胸骨后烧灼痛、反酸、反食、餐后及腹压增加时症状加重，用抑酸药治疗有效。部分患者不表现为典型的烧灼痛，而是感觉胸骨后不适或有时类似心绞痛样，给诊断带来•定困难。通过内镜检查可了解有无反流性食管炎，还可排除食管、胃、十二指肠其他器质性病变。X线钞!餐检查对食管炎症诊断价值不大。对症

8、状不典型或内镜检查阴性者可作24小吋食管内pH监测，如有病理性酸反流及胸痛发作与酸反流在吋间上的一致性可以确诊。也有人提出如根据临床症状疑诊胃食管反流病者，可试用PPI治疗，如果有效，可作出胃食管反流病的临床诊断。贲门失弛症X线锁餐检查典型表现为食管扩张,下端呈鸟嘴样改变。食管动力障碍性疾病在测压时有不同表现：①贲门失弛症表现为食管体部无蠕动，LES松弛不全；②弥漫性食管痉挛表现为食管体部同时性、高波幅收缩；③胡桃夹食管为远端食管收缩压特别